FORMACIÓN CONTINUADA - ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE FAMILIAActualización en hidrosadenitis supurativa en Atención PrimariaUpdate of hidradenitis suppurativa in Primary Care
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Introducción
La hidrosadenitis supurativa (HS), también conocida como hidradenitis supurativa o acné inversa, es una enfermedad inflamatoria crónica, que cursa por brotes de intensidad variable, caracterizada por la presencia de forúnculos, nódulos dolorosos o abscesos que afectan predominantemente las grandes áreas intertriginosas corporales, en especial las axilas, las ingles y la región anogenital. Puede progresar a un estado inflamatorio crónico con formación de trayectos fistulosos, supuración
Epidemiología
Carecemos de amplios estudios multicéntricos que nos permitan conocer con exactitud la incidencia y la prevalencia de la enfermedad en nuestro país. Aunque la mayoría de los autores apuntan a una prevalencia estimada del 1%, recientemente se ha definido su prevalencia en el 0,1% y la incidencia en 6 de cada 100.000 personas/año en los EE. UU.3, 4, 5. La enfermedad suele iniciarse con la pubertad (2a década de la vida), aunque existen casos de inicio precoz en la infancia. Algunos estudios
Etiopatogenia
La HS es una enfermedad inflamatoria del folículo pilosebáceo en la que subyace un desequilibrio del sistema inmunológico (enfermedad autoinflamatoria), en una persona predispuesta genéticamente. Se estima que el 40% de los pacientes tiene familiares de primer grado afectos, siendo el patrón de herencia autosómico dominante. La presencia de factores exógenos desencadenantes o agravantes como el tabaquismo, la obesidad, alteraciones endocrinológicas, el microbioma y las fuerzas de fricción o
Tabaquismo
Diversos estudios han demostrado una relación entre el hábito tabáquico y la HS11. El porcentaje de fumadores y exfumadores entre pacientes de HS varía entre el 70 y el 88,9% en estudios de casos y controles3, 12, 13. La relación entre la gravedad de la enfermedad y el tabaquismo resulta más controvertida5, 13, 14. Se considera que el tabaquismo condiciona la evolución de la HS por la acción de la nicotina como inductor de la sobreproducción de IL-101, por alteraciones a nivel molecular sobre
Clínica
La HS es una entidad con marcado polimorfismo en la que se han descrito numerosas manifestaciones clínicas (fig. 1)26. La enfermedad se manifiesta clínicamente por la aparición recurrente de forúnculos, nódulos dolorosos (fig. 1a), abscesos (fig. 1b) o fístulas (fig. 1c), que afectan predominantemente las grandes áreas intertriginosas corporales. Las localizaciones más frecuentemente afectadas son las axilas y la región inguinogenitofemoral. Otros territorios en los que se observan lesiones son
Diagnóstico
Pese a ser una enfermedad prevalente, la mayoría de los pacientes refieren una considerable demora diagnóstica. Muchos pacientes son diagnosticados de forunculosis o abscesos, recibiendo la mayoría de ellos pautas antibióticas empíricas inadecuadas. Ante episodios recurrentes debemos buscar otros signos clínicos de la enfermedad como las cicatrices, inspeccionar otras localizaciones típicas y consultar por los antecedentes familiares.
El diagnóstico es exclusivamente clínico y deben cumplirse 3
Clasificaciones
La escala clásicamente utilizada para estratificar la severidad de la enfermedad es la escala de Hurley. Es la clasificación más comúnmente empleada en la práctica clínica diaria32 por ser una herramienta simple, de manejo sencillo y que nos permite una buena comunicación entre Atención Primaria y Dermatología o Cirugía. Sin embargo, no es útil, ni precisa para la evaluación de la respuesta terapéutica ni para ensayos clínicos (tabla 2).
Abordaje terapéutico
La HS es una entidad clínica compleja, cuyo correcto manejo requiere de un abordaje multidisciplinar, adaptado a la situación clínica de cada paciente (fig. 2). La elección de la mejor estrategia terapéutica es compleja, dado el bajo nivel de evidencia de las distintas opciones terapéuticas, y requiere la evaluación de múltiples aspectos relacionados con la enfermedad, el paciente y la experiencia de los profesionales sanitarios implicados. A excepción del adalimumab, la mayoría de los
Medidas generales
El abordaje integral de esta enfermedad se inicia en el manejo de los posibles factores desencadenantes y exacerbantes. Por lo tanto, es muy recomendable insistir y facilitar, con todas las estrategias disponibles, el cese del hábito tabáquico y el control de los diferentes componentes del SM, así como todo tipo de medidas orientadas al apoyo del daño psicosocial generado por la enfermedad. Con frecuencia los pacientes dicen que las ropas apretadas favorecen la aparición de lesiones, por lo que
Tratamiento sintomático
El síntoma más limitante y que más influye sobre el DLQi es el dolor. La primera línea en el tratamiento del dolor en la HS incluye antiinflamatorios tópicos y antiinflamatorios no esteroideos o paracetamol vía oral. En algunos casos el dolor puede controlarse con la aplicación de bolsas de hielo y, tópicamente, con lidocaína al 5%, lidocaína microsómica al 4%, o diclofenaco en gel al 1%. Algunos pacientes refieren alivio inmediato del dolor al drenar los abscesos36. Numerosos pacientes
Tratamiento local
El resorcinol tópico al 15% (2 aplicaciones al día) es el único exfoliante que ha demostrado eficacia, tiene actividad queratolítica, antipruriginosa y antiséptica. Está indicado en la HS Hurley I y II39. La clindamicina tópica es el único agente con el que se han llevado a cabo estudios aleatorizados y controlados con placebo para el tratamiento de la HS leve-moderada. La clindamicina tópica al 0,1% también se ha comparado con la tetraciclina vía oral de 500 mg, ambas empleadas 2 veces al día
Tratamientos sistémicos
La principal utilidad de los corticoides orales es la rápida reducción de la carga inflamatoria y, aunque no constituyen un buen tratamiento a largo plazo por sus efectos adversos bien conocidos, pueden ser útiles en los brotes en pautas cortas. Aunque no existen estudios recientes controlados a doble ciego, el empleo de prednisona y prednisolona a dosis de hasta 0,5-1 mg/kg/día y pauta descendente posterior son frecuentemente utilizados por los dermatólogos que atienden pacientes con HS.
Tratamiento quirúrgico
La cirugía está indicada en nódulos aislados, fístulas localizadas y en casos severos extensos que no responden a tratamientos médicos59. Para muchos autores, constituye el único tratamiento que puede llegar a ser curativo12. No obstante, no existen hasta el momento ensayos clínicos que evalúen su efectividad60 y un buen resultado quirúrgico no descarta la posterior aparición de lesiones en otras localizaciones. Debemos tener en cuenta que las cirugías amplias más agresivas asocian con mayor
Conflicto de intereses
Los autores F. Javier García-Martínez, José C. Pascual, José Juan Pereyra-Rodríguez, Laura Salgado-Boquete y Antonio Martorell Calatayud han participado como consultores para laboratorios Abbvie. Javier Labandeira también ha participado como consultor de laboratorios Abbvie y MSD.
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