RevisiónEnfermedad inflamatoria intestinal como efecto paradójico del tratamiento con anti-TNF-αInflammatory bowel disease as a paradoxical effect of anti-TNF alpha therapy
Section snippets
Introducción
Los anti-TNF-α forman parte del tratamiento de distintas enfermedades inflamatorias, como la enfermedad inflamatoria intestinal (EII), la artritis reumatoide, la artritis psoriásica y la espondilitis anquilosante (EA). Los fármacos que componen el grupo de anti-TNF-α tienen diferencias moleculares entre sí1, 2, 3. Este hecho parece que no es relevante en las enfermedades musculoesqueléticas, donde todos tienen una eficacia similar. Sin embargo, sí parece que pueden explicar la diversidad en el
¿Qué es el etanercept?
El factor de necrosis tumoral α (TNF-α) juega un papel importante en la respuesta inflamatoria desordenada que caracteriza a cuadros como la EC y la colitis ulcerosa (CU). Esta citocina tiene una acción muy compleja, que fundamentalmente se traduce en una actividad proinflamatoria1, 14. Los resultados de esta acción son polimorfos, induciéndose la diferenciación de monocitos en macrófagos, la activación de los macrófagos y fagosomas, el aumento de la quimiotaxis de neutrófilos y macrófagos, la
Las reacciones paradójicas digestivas y el etanercept
Aunque los fármacos anti-TNF-α han demostrado ser muy eficaces, no están exentos de efectos adversos. Su administración aumenta la susceptibilidad de padecer infecciones, ciertos tumores (linfomas, leucemia, otras neoplasias hematopoyéticas y tumores sólidos), lesiones dermatológicas y trastornos neurológicos, entre otros15. Además, pueden producir o desenmascarar enfermedades similares a aquellas para las que se utilizan en otros pacientes, resultando lo que se ha denominado efectos o
¿Cuál es la frecuencia de estas reacciones paradójicas digestivas?
Afortunadamente, se trata de una asociación poco habitual. Es más frecuente con etanercept que con otros anti-TNF-α. En la EA se estima que la incidencia es de 2,3 por cada 100 pacientes-año con adalimumab y de 2,2 casos por cada 100 pacientes-año tratados con etanercept. Estas incidencias no tienen diferencias significativas con respecto a placebo, pero sí al comparar cada uno de ellos con infliximab7. En el caso de la AIJ la incidencia de nuevos casos con etanercept es de 1,9 por cada 100
¿Cuál es la patogenia? ¿Por qué ocurre más frecuentemente con este fármaco?
Los agentes que componen el grupo de anti-TNF-α tienen distintas propiedades clínicas y biológicas. Existen varias hipótesis que tratan de explicar el porqué de esta cuestión.
La estructura molecular es diferente, y esto tiene una gran relevancia. En primer lugar, el infliximab, el adalimumab, el golimumab y el certolizumab son anticuerpos monoclonales, mientras que el etanercept es una proteína de fusión (un antirreceptor)2. El infliximab y el adalimumab se unen específicamente al TNF-α, pero
¿Muestran un patrón determinado? ¿Tienen diferencias con la enfermedad inflamatoria intestinal primaria?
En el estudio de Toussirot et al.10 se clasificó la EII desarrollada tras el uso de anti-TNF-α, como EC, CU y colitis indeterminada. También se describe un cuarto grupo, llamado enfermedad similar a Crohn (EC-like), definido por un patrón anatomopatológico atípico con unos hallazgos endoscópicos y extensión sugestivos de EC13. En este trabajo encontraron que lo más habitual es que la presentación de EII sea como EC (50%) o enfermedad similar a Crohn (43,7%) y mucho más raramente como CU
¿Se diagnostica igual? ¿Cuándo sospecharla?
El diagnóstico se lleva a cabo de la misma forma que en otros casos de EII. La diferencia mayor es que el primer paso debe constituirlo la sospecha clínica específica. De esta forma, se debe investigar la posibilidad de EII en pacientes con enfermedades reumatológicas (fundamentalmente el grupo de espondiloartritis) tratados con anti-TNF-α (especialmente etanercept) que desarrollen síntomas intestinales (tales como dolor abdominal, diarrea, pérdida de peso y otros), incluyendo el absceso
¿Cómo se deben tratar?
Una vez diagnosticadas, la estrategia a seguir no está del todo definida y se han propuesto distintas opciones. La estrategia terapéutica más extendida consiste en sustituir etanercept por infliximab, con el cual no se ha descrito recidiva de la enfermedad. Con esta estrategia se obtiene remisión clínica, sin reaparición de nuevos brotes1, 4, 6, 7, 10. Sin embargo, la reintroducción de etanercept se asocia a la reaparición de los síntomas10, 12.
En el estudio de Braun et al.7 se describen 2
¿Reaparece con otros anti-TNF-α?
En el estudio observacional llevado a cabo por Toussirot et al.10 no se produjo recurrencia tras el cambio a otro anti-TNF-α. Sin embargo, sí se producen nuevos síntomas intestinales tras la reintroducción de etanercept12.
¿Se podría prevenir?
En este tipo de tratamientos es importante individualizar su indicación sopesando antes los riesgos y beneficios, teniendo en cuenta el espectro de efectos adversos. En este sentido, hay autores que proponen que en los pacientes con EA se debería descartar primero la existencia de historia familiar o personal de EII, y en caso de duda realizar previamente una ileocolonoscopia, pues en estos casos se debería evitar el empleo de etanercept7, 10. Incluso hay quien sugiere que posiblemente se deba
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía (22)
- et al.
Emergence of Crohn's disease during treatment with the anti-tumor necrosis factor agent etanercept for ankylosing spondylitis: possible mechanisms of action
Semin Arthritis Rheum.
(2009) - et al.
Development of inflammatory bowel disease during anti-TNF-alpha therapy for inflammatory rheumatic disease: A nationwide series
Joint Bone Spine.
(2012) - et al.
Etanercept for active Crohn's disease: A randomized, double-blind, placebo-controlled trial
Gastroenterology.
(2001) - et al.
Tumor necrosis factors blocking agents: Analogies and differences
Acta Biomed.
(2012) - et al.
Disordered macrophage cytokine secretion underlies impaired acute inflammation and bacterial clearance in Crohn's disease
J Exp Med.
(2009) - et al.
Development of Crohn's disease in a patient taking etanercept
J Rheumatol.
(2005) - et al.
Paradoxical adverse events of anti-tumour necrosis factor therapy for spondyloarthropathies: A retrospective study
Rheumatology (Oxford).
(2009) - et al.
Occurrence of inflammatory bowel disease during treatment of juvenile idiopathic arthritis with etanercept: A French retrospective study
Rheumatology (Oxford).
(2010) - et al.
Differences in the incidence of flares or new onset of inflammatory bowel diseases in patients with ankylosing spondylitis exposed to therapy with anti-tumor necrosis factor alpha agents
Arthritis Rheum.
(2007) - et al.
Emergence of Crohn's disease in juvenile idiopathic arthritis during treatment with etanercept: A causal link or a mere coincidence?
J Gastrointestin Liver Dis.
(2010)