El fenómeno isotópico inverso o falta de respuesta isotópica es un evento poco frecuente caracterizado por la ausencia de una dermatosis en el lugar donde hubo previamente otra ya curada, y con la que no guarda relación alguna1. La nueva enfermedad no se localiza en el sitio de una enfermedad inflamatoria ya resuelta. La mayoría de las publicaciones relacionadas con el fenómeno isotópico inverso describen al herpes zóster como la enfermedad precedente implicada2.

Describimos un caso de síndrome de hipersensibilidad a fármacos con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS) por carbamazepina con falta de respuesta isotópica en la localización de un herpes zóster curado.

Un varón de 60 años acudió a nuestra consulta quejándose de fiebre, disnea y erupción eritematosa, pruriginosa desde hacía 7 días. Aproximadamente 2 meses atrás, el paciente desarrolló un herpes zóster en la región inferior derecha del pecho; se le prescribió carbamazepina oral para el tratamiento del dolor residual.

En el examen físico se encontró inflamación generalizada, especialmente intensa en las áreas perioculares, febrícula (38,1°C), taquicardia (frecuencia cardiaca: 110min) y taquipnea (frecuencia respiratoria: 22min). El abdomen estaba distendido con ausencia de sonidos intestinales. Se identificó linfadenopatía moderada en la región inguinal y axilar. En la exploración de la piel se encontraron lesiones maculo-papulares eritematosas con predominio de la distribución en cara, tronco, y en los segmentos proximales de las extremidades, coalescentes de manera que todo del tronco, con excepción del dermatoma T9 derecho, estaban afectados (fig. 1). La piel del dermatoma T9 mostraba cicatrices hiperpigmentadas correspondientes a un herpes zóster resuelto (fig. 2). El resto de los exámenes tanto de piel como sistémicos fueron normales.

Figura 1.

Lesiones máculopapulares eritematosas confluentes en el tórax y abdomen con preservación del dermatoma T9 derecho.

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Figura 2.

A más aumentos, la zona preservada muestra hiperpigmentación y cicatrices del herpes zóster curado quedando preservado el dermatoma T9 de la erupción cutánea.

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Las pruebas de laboratorio revelaron leucocitosis (LT: 15.500mm3; normal: 4.000-11.000mm3) con eosinofilia (RTE: 1.580mm3; normal: 40-440mm3). Los valores de las enzimas hepáticas (SGOT: 660UI [normal: 7-40UI]; SGPT: 590UI [normal: 7-56UI]), urea en sangre (120mg/dl [normal: 10-40mg/dl]) y creatinina sérica (1,9mg/dl [normal: 0,3-1,2mg/dl]) eran altos. La radiografía de tórax era normal y el intestino estaba distendido con acumulación de gases, sugestivo de íleo paralítico. El paciente presentaba hiperamilasemia (260U/l [normal: 40-140U/l]) sugestiva de pancreatitis. A continuación, desarrolló un síndrome de distrés respiratorio agudo letal. El diagnóstico de síndrome DRESS se estableció según los criterios de la escala de RegiSCAR3.

El síndrome DRESS es una reacción idiosincrática a un medicamento poco frecuente caracterizada por erupción cutánea, fiebre, linfadenopatía, eosinofilia y afectación multiorgánica. Está causada normalmente por medicaciones anticonvulsivantes, alopurinol, minociclina y agentes antirretrovirales (abacavir). La patogenia es incierta, pero se cree que se origina en pacientes con metabolismo lento para los fármacos y sus metabolitos. Hay predisposición genética y se ha asociado a herpesvirus humanos. Se ha propuesto como mecanismo mediador del síndrome a la reacción cruzada de las células T antivirales con el fármaco responsable4. Sin embargo, la preservación del sitio del herpes zóster curado arroja dudas con respecto a esta teoría.

No está clara la razón por la que la piel lesionada se salva de un daño cutáneo secundario. La erupción del DRESS puede ser el resultado de la alteración de la respuesta inmune local ocasionada bien por el propio virus o por la producción de citoquinas Th1 como TNF-alfa, IFN-gamma, IL-2 e IL-52. Se ha comprobado que la pérdida o reducción de la actividad de las células de Langerhans ubicadas en la zona donde se asentó el herpes zóster, puede desempeñar algún papel en el desarrollo de este fenómeno de preservación5. Además, en los queratinocitos infectados por virus herpes la expresión de la MHC e ICAM-1 está reducida, dificultando su actividad como células presentadoras de antígeno que inhiben la respuesta de células T, lo que conduce a la erupción cutánea del DRESS6.

Hay que distinguir el fenómeno isotópico inverso del fenómeno isomórfico no-respuesta o fenómeno de Renbök. En ambos, se preserva la piel en la que se asienta una dermatosis primaria no relacionada, mientras en el fenómeno de Renbök el proceso primario continua activo, en el isotópico no-respuesta este se ha curado1.

Son muy pocos los casos de fenómeno isotópico inverso descritos en la literatura. En ellos se refiere la preservación de sitios de vacunación11, herpes zóster2,5-8 y cicatrices de quemaduras9, y en los que los procesos secundarios desarrollados fueron necrólisis epidérmica2, eritema multiforme7, linfomas cutáneos5, lepra8 y granuloma elastolítico anular de células gigantes9 (tabla 1). Nuestro caso probablemente sea el primer caso de fenómeno isotópico inverso aparecido en un síndrome DRESS.