El carcinoma basocelular (CBC) es el tumor maligno más frecuente del ser humano, después de las queratosis actínicas si se consideran carcinomas epidermoides in situ. Numerosos estudios indican un aumento de la incidencia en las últimas 2 décadas1.

El 85% de los tumores asienta en la cara y en el cuello2. A pesar de su lenta progresión y de su excepcional capacidad metastásica, sin un tratamiento adecuado el CBC es destructivo localmente, sobre todo en la cara. Los tumores infiltrantes suelen tener un patrón de crecimiento irregular y en profundidad que puede no ser evidente a la inspección visual ni por palpación3,4.

Su tratamiento depende de diversos factores, como la experiencia del médico que lo trata, las preferencias y características del paciente (edad y comorbilidades), la localización y el tamaño del tumor, el subtipo histológico y los tratamientos realizados previamente. El tratamiento con intención curativa más empleado es la extirpación quirúrgica, generalmente con márgenes predeterminados que varían entre 2 y 15mm. Thomas et al.5 recomiendan márgenes de 4mm para los CBC menores de 20mm. Sin embargo, algunos estudios demuestran que solo un 7% de los tumores pequeños y circunscritos infiltran más allá de 1mm del margen clínicamente visible6. Gulleth et al.2 realizaron un metaanálisis que incluyó 973 artículos de PubMed, con un total de 10.066 CBC. Concluyeron que un margen de 3mm es suficiente para obtener un porcentaje del 95% de curación en los CBC de hasta 2cm y no morfeiformes. Otros tratamientos son el imiquimod tópico, la crioterapia, el legrado, la terapia fotodinámica, la radioterapia y la cirugía de Mohs. Esta última permite tener control de todos los márgenes quirúrgicos de la pieza extirpada, ya sea durante el mismo acto quirúrgico o en diferido, siendo la alternativa terapéutica con mayores tasas de curación. No obstante, no está disponible en todos los centros, es costosa y se reserva para casos seleccionados.

Identificar clínicamente el tipo de tumor y sus límites macroscópicos es esencial para poder realizar una cirugía oncológica curativa, evitando la persistencia de restos tumorales y la necesidad de tratamientos adicionales o reintervenciones. El objetivo del presente estudio es determinar si la especialidad del cirujano influye en la obtención de márgenes microscópicamente libres de neoplasia. Como objetivos secundarios se investigó si factores como la edad, la localización y el tamaño tumoral o el subtipo histológico pueden influir en los resultados obtenidos por los diferentes especialistas.

Se revisaron retrospectivamente todos los informes histológicos con diagnóstico de CBC del Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Universitari Vall d’Hebron de Barcelona, fechados entre el 1 de enero de 2009 y el 31 de marzo de 2010. Se excluyeron las biopsias sin intención de escisión y los CBC intervenidos por facultativos que no pertenecen a nuestro hospital o ambulatorios vinculados, para evitar sesgos potencialmente derivados del ámbito asistencial y la pericia de los facultativos. Ninguna de las extirpaciones del estudio se realizó con cirugía de Mohs. En la tabla 1 se resumen los datos recogidos.

Un total de 750 pacientes fueron intervenidos de 921 CBC, con una media de 1,23 tumores por paciente. La mayoría de los pacientes (n=621; 82,8%) tenía un solo tumor, un 13,3% (n=100) 2 tumores y el resto (n=29; 3,8%) más de 2, hasta un máximo de 7 lesiones. Se observó un discreto predominio masculino (57,2% fueron hombres; n=429). La edad mediana de los pacientes fue de 73 años. Al analizar la edad mediana en función del sexo no se hallaron diferencias estadísticamente significativas (74 años en hombres y 73 años en mujeres).

Los datos sobre la localización de los tumores y su histología se resumen en las tablas 2 y 3. Al analizar la localización según el sexo observamos que tanto en hombres como en mujeres la localización más frecuente fue la cara, seguida del tronco. La mediana de edad de los pacientes con CBC localizados en el tronco fue de 70 años, frente a los 75 años de los pacientes con tumores en la cara y en las extremidades y los 76 años de los pacientes con tumores en el cuello y en el cuero cabelludo (p<0,001). La mediana de edad de los pacientes con CBC superficiales fue la menor (70 años), y la de los pacientes con CBC infiltrantes-morfeiformes la mayor (76 años). Al analizar el subtipo histológico según la localización hallamos que el CBC nodular fue el más frecuente en todas las localizaciones, seguido por el CBC infiltrante-morfeiforme, salvo en el tronco, donde el segundo subtipo histológico más habitual fue el superficial. Los subtipos histológicos nodular e infiltrante-morfeiforme afectaban fundamentalmente a la cara, mientras que los superficiales predominaban en el tronco (p<0,005).

La información sobre el tamaño tumoral solo constaba en 368 tumores. El diámetro máximo mediano en estos casos fue de 8,0mm. Dado que esta información estaba disponible en menos de la mitad de los tumores, para hacer el análisis respecto a otras variables se utilizó el tamaño de la pieza extirpada, disponible en 919 tumores. El diámetro máximo mediano de la pieza extirpada fue de 17,0mm, siendo mayor en el grupo de los hombres que en el grupo de las mujeres (tamaños medianos de 17,5mm y 15,0mm respectivamente; p<0,001). Según la localización el tamaño mediano de la pieza extirpada fue superior en los CBC de las extremidades, del tronco y del cuello y cuero cabelludo (medianas de 20,0mm para las 3 localizaciones) que de los que estaban en la cara (15,0mm; p<0,001). En función del subtipo histológico los diámetros medianos de las piezas quirúrgicas fueron mayores en los CBC infiltrantes-morfeiformes y superficiales, con una mediana de 20,0mm, seguidos por los nodulares y otros subtipos (mediana de 15mm; p<0,001).

Evaluación global de los márgenes quirúrgicos

De los 921 tumores extirpados en 801 (87,0%) los márgenes estaban libres de neoplasia (márgenes negativos). Se desconocían los márgenes de 4 tumores. De los 116 tumores (12,6%) con márgenes afectados (márgenes positivos) lo más frecuente fue la invasión de los márgenes laterales (n=73). Solo en 12 tumores existía afectación de ambos márgenes, profundo y lateral (fig. 1). No hubo diferencias significativas entre la tasa de márgenes afectos y el sexo y edad de los pacientes.

Figura 1.

Evaluación global de los márgenes quirúrgicos de 921 carcinomas basocelulares.

(0,18MB).

En el análisis de márgenes positivos según la localización hallamos que la mayoría de tumores con extirpación incompleta estaban en la cara (80,9%), seguidos del cuello y el cuero cabelludo (7,8%), el tronco (7,0%) y las extremidades (4,3%). De todos los CBC faciales en un 16,4% había afectación de márgenes, lo que también acontecía en un 10,6, 7,2 y 4,4% de los localizados en el cuello y el cuero cabelludo, las extremidades y el tronco, respectivamente. De los 275 CBC en localizaciones quirúrgicamente complicadas (162 en la nariz, 85 en la zona periocular y 28 en el pabellón auricular) los márgenes estaban invadidos por el tumor en un 21% (57/272) de casos, hecho que solo acontecía en un 9,2% (58/628) del resto de lesiones.

De los 116 tumores con márgenes positivos se conocía el subtipo histológico de 114. De estos 114 más de la mitad eran infiltrantes-morfeiformes (62,3%; n=71) y casi una cuarta parte nodulares (23,7%; n=27). El subtipo histológico con más riesgo de que quedase algún margen afectado tras la extirpación fue el CBC morfeiforme-infiltrante (25,8%; n=71), seguido a mucha distancia de los superficiales (7,3%; n=7) y de los nodulares (5,9%; n=27). En los tumores con márgenes positivos el tamaño mediano fue menor que en el grupo de tumores con márgenes libres (medianas de 15mm y 17mm, respectivamente; p=0,006).

El tratamiento más empleado para el CBC es la extirpación quirúrgica del tumor. Entre los factores que influyen en la elección de la extirpación u otro tratamiento destacan la edad del paciente, la localización del tumor, el subtipo histológico y si se trata de un tumor primario o de una recidiva7. En la mayoría de casos estas técnicas son curativas. Sin embargo, en un porcentaje nada despreciable el tumor infiltra los límites quirúrgicos de resección (márgenes afectados o positivos). Un dato destacado en la literatura es que la prevalencia de márgenes afectados es superior en estudios retrospectivos que en prospectivos. Hallock et al.8 describen márgenes positivos en hasta el 15,7% de los cánceres cutáneos no melanoma. En otras series observan prevalencias de márgenes afectados por CBC de entre 6,5 y 20,7%8. En la tabla 6 se resumen las prevalencias de márgenes positivos tras la cirugía convencional del CBC en diferentes series publicadas8–21.

Cuando los márgenes son negativos asumimos que se ha realizado una extirpación tumoral completa. Que esta negatividad en los márgenes sea fiable depende de varios factores, como el número de secciones histológicas que se realiza sobre la pieza, las dimensiones del tumor y la habilidad del patólogo que la revisa. No obstante, se estima que con el procesamiento histológico convencional solo se examinan una pequeña proporción del total de márgenes de la pieza extirpada.

Hemos realizado un estudio retrospectivo para determinar la prevalencia de márgenes afectados en los CBC intervenidos quirúrgicamente, en función de la especialidad del cirujano. Creemos que es de vital importancia la correcta orientación clínica y la identificación de los límites tumorales, muchas veces sutiles, para planificar una cirugía oncológica curativa.

De los resultados obtenidos en el presente estudio se puede extraer que la prevalencia de márgenes afectados de los tumores intervenidos por dermatólogos es la menor (tabla 4). Esta cifra se encuentra en el límite inferior de las prevalencias reportadas en la literatura, sobre todo teniendo en cuenta que estamos ante un estudio retrospectivo. En nuestro ámbito García-Solano et al.22 realizaron un estudio retrospectivo sobre la tasa de márgenes positivos en una serie de 1.104 carcinomas (incluyendo basocelulares y epidermoides) y también observaron una menor tasa de márgenes afectados cuando el cirujano era dermatólogo (7,7% cuando el cirujano era dermatólogo vs 30,2 y 44,4% cuando el cirujano no era dermatólogo). En otros estudios realizados por cirujanos plásticos los márgenes estaban afectados por el tumor en un 8,4% de extirpaciones. Estas cifras, significativamente inferiores a las observadas en nuestro ámbito, estarían justificadas por tratarse de estudios prospectivos, por el empleo de una lupa para delimitar los límites del tumor y, tal vez, por el grado de formación clínica sobre cáncer cutáneo23.

En nuestra serie los dermatólogos operamos proporcionalmente menos CBC infiltrantes-morfeiformes que los «no dermatólogos». Sin embargo, al analizar los márgenes según la especialidad del cirujano y el subtipo histológico del tumor se aprecia que, aun así, los dermatólogos tienen una prevalencia de márgenes positivos menor, incluso en los CBC infiltrantes-morfeiformes (13,6% para los dermatólogos, 32,1% para los cirujanos plásticos, 56,3% para los cirujanos generales y 46,7% para otros especialistas) (tabla 2).

Un dato llamativo es que en los tumores con márgenes positivos el tamaño mediano de la pieza de exéresis fue menor que en el grupo de tumores con márgenes libres (15mm frente a 17mm; p=0,006). Quizás esto se explique porque el cirujano intenta ajustar los márgenes de extirpación para preservar el máximo de piel normal peritumoral (el 80,9% de tumores con márgenes positivos estaba en la cara).

El análisis estadístico realizado demuestra que estas diferencias en las prevalencias de márgenes positivos no se deben a variables que potencialmente dificultan la extirpación del tumor, como son las localizaciones quirúrgicamente complicadas (cara), subtipos histológicos más agresivos (CBC infiltrantes-morfeiformes), CBC de mayor tamaño, o pacientes de edad más avanzada (con más comorbilidades).

Al analizar las edades de los pacientes según la especialidad del cirujano se hallaron diferencias estadísticamente significativas: la mediana de edad de los pacientes operados por dermatólogos fue menor (73 años) que la del grupo intervenido por «no dermatólogos» (75 años). Sin embargo, creemos que estas diferencias no son relevantes en la práctica clínica habitual y son justificables por el gran tamaño muestral del estudio.

La presencia de restos tumorales en los márgenes de la pieza quirúrgica no siempre implica una recurrencia clínica del tumor. El subtipo histológico del tumor y la localización son los mejores predictores del riesgo de recidiva2. La prevalencia de recurrencia de CBC extirpados con márgenes positivos varía de 0 a 44%, con una media del 27%2. Ríos-Buceta recogió los CBC intervenidos en su hospital en 2003 (850 casos). Encontraron 52 casos con bordes afectados (6%). Es llamativo que en la reextirpación solo en 11 casos (21%) se pudo demostrar la presencia de tumor residual24. La actitud frente a los tumores con márgenes positivos es muy controvertida. Aunque en determinadas situaciones la positividad de los márgenes tras la extirpación de un CBC puede manejarse de manera conservadora (tumores que no asientan en localizaciones de riesgo, subtipos histológicos poco agresivos, márgenes quirúrgicos laterales afectados y/o pacientes de edad avanzada con comorbilidades), en muchas ocasiones deberá realizarse una segunda intervención (quirúrgica o no quirúrgica, como, por ejemplo, radioterapia adyuvante).

Este estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, al tratarse de un estudio retrospectivo hay datos, como el diámetro máximo del tumor, que se desconocían en muchos casos. Por ello se utilizaron los diámetros máximos de las piezas extirpadas como valor indirecto del tamaño tumoral. Estos, además, están posiblemente infraestimados, ya que cuando las piezas se conservan en formol se retraen. El número de CBC superficiales global también está sesgado, ya que muchos se tratan con crioterapia, imiquimod tópico u otros procedimientos. Por otro lado, se desconoce si las extirpaciones de los tumores eran primarias o recidivas. A pesar de que las recidivas tumorales quirúrgicamente son más complicadas, creemos que este hecho no supone un sesgo de los resultados, porque en nuestro ámbito lo habitual es que el profesional que atiende inicialmente al paciente sea el que realice el seguimiento y los tratamientos posteriores. Por último, desconocemos si el abordaje quirúrgico se hizo solo en función de un diagnóstico clínico o existía una biopsia previa. El conocimiento del tipo histológico puede condicionar los márgenes de la extirpación y, por tanto, influir significativamente en si esta es completa o no.

Nuestros datos demuestran que el Servicio de Dermatología del Hospital Universitari Vall d’Hebron obtiene prevalencias de márgenes afectados tras la extirpación quirúrgica del CBC inferiores a la de otros servicios quirúrgicos, como Cirugía plástica o Cirugía general. Parámetros como la edad de los pacientes, la localización y el tamaño tumoral o el subtipo histológico no justifican que la prevalencia de márgenes positivos sea superior en los tumores operados por «no dermatólogos». Creemos que la mayor habilidad de los dermatólogos para hacer un diagnóstico clínico correcto e identificar mejor los márgenes tumorales, muchas veces muy sutiles, así como el mayor conocimiento del comportamiento biológico del CBC podrían justificar nuestras observaciones. Una gran parte de los pacientes con extirpaciones tumorales incompletas requieren reintervenciones que incrementan el gasto sanitario y alargan las listas de espera quirúrgicas. El dermatólogo es el especialista más capacitado para diagnosticar y tratar el cáncer de piel, así como liderar equipos multidisciplinarios para abordar aquellos tumores con especial complejidad. Por último, posiblemente sea necesario mejorar la formación clínica de los residentes de las especialidades quirúrgicas que intervienen en la cirugía de la piel.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.