Aproximadamente el 20% de la población de los EE. UU. está afectada por una dermatitis de contacto (DC), representando hasta un 95% de las dermatosis ocupacionales9. La dermatitis alérgica de contacto (DAC) ocurre cuando el contacto con una sustancia específica provocará una reacción de hipersensibilidad retardada de tipo iv, la cual a su vez requerirá un periodo de sensibilización de entre 10-14 días. Una vez ocurrida la reexposición, esta reacción se desarrollará dentro de las siguientes 24-48 h. La DAC se manifestará por prurito, eritema, descamación y la presencia de placas edematosas asociadas a vesículas, las que estarán localizadas en el área de la exposición10. En cuanto a los hallazgos histológicos, en la DAC se observará la formación de vesículas, un infiltrado inflamatorio y espongiosis11-13.

Mientras que en la DAC será necesaria una exposición previa para que haya una reacción cutánea, la dermatitis irritativa de contacto (DIC) puede surgir de una exposición única a un irritante. La DIC se presentará clínicamente con eritema, fisuras y xerosis. Típicamente, estará acompañada por una mayor sensación urente, así como por menor prurito en comparación con la DAC10. A nivel histológico, la DIC causará una disrupción significativa del estrato córneo (EC), paraqueratosis y engrosamiento epidérmico. A pesar de presentar diferencias en la «pato-etiología», la DAC y la DIC tendrán una morfología similar y con frecuencia distinguirlas basándose únicamente en la inspección visual será difícil14.

La prueba del parche (PP) es actualmente la prueba de elección para poder diagnosticar las DC, seguida de la valoración clínica a través del sistema de puntuación del Grupo Internacional de Investigación en Dermatitis de Contacto (tabla 1). Este sistema de puntuación tiene una sensibilidad y una especificidad del 85%, con una tasa de falsos positivos del 15-18%15. La valoración de las reacciones cutáneas estará sujeta a una importante variabilidad inter e intraobservador. Es importante señalar que los mismos criterios serán utilizados para diagnosticar tanto la DAC como la DIC, por lo que no se cuenta con ningún parámetro estandarizado que nos permita diferenciarlas. Por este motivo, existe la imperiosa necesidad de encontrar una forma práctica que de manera más objetiva y consistente nos permita clasificar las DC.

La MCR se ha utilizado para distinguir condiciones eccematosas con morfologías similares4. La detección de reacciones tempranas utilizando la MCR reducirá la necesidad de realizar consultas posteriores buscando valorar las reacciones de hipersensibilidad retardadas y, a su vez, permitirá implementar un tratamiento más oportuno. En 2015, Hoogedoorn et al. realizaron una revisión sistemática breve acerca del uso de la MCR en las enfermedades inflamatorias de la piel16. Nosotros presentamos una revisión exhaustiva y actualizada, donde resumimos la evidencia actual acerca del uso de la MCR en el diagnóstico y el seguimiento de las condiciones eccematosas de contacto, incluyendo la DAC y la DIC.

Gonzalez et al. publicaron el primer estudio acerca de la utilización de la MCR en la DAC, en el que se incluyó a 5 pacientes con antecedentes de DAC. En este estudio se buscó determinar si los cambios observados en la histología se podrían observar de forma similar en la MCR. Se colocaron parches con sulfato de níquel al 5%, bálsamo del Perú al 25% y mezcla de fragancias al 8%, tanto a las 24 como a las 48 h. Se realizaron imágenes con MCR de las áreas que presentaron alguna reacción, así como en la piel adyacente; estas imágenes se tomaron inmediatamente después de la exposición, y a las 24, 48, y 72 h después de haber retirado el parche. Para comparar las imágenes de MCR y la histopatología se usaron biopsias cutáneas de 3mm teñidas con hematoxilina-eosina (H-E), tomadas a las 24 h de haber retirado el parche. En las imágenes realizadas inmediatamente después se observaron vesículas de diferentes tamaños, exocitosis de linfocitos y células de Langerhans; no se observó disrupción del EC. A las 24 h el EC seguía estando indemne, pero ya se observaba la presencia de células dendríticas y paraqueratosis. Las características más relevantes se vieron a las 48 como a las 72 h de haber retirado el parche, entre las que se encuentran: la disrupción del EC, la espongiosis, así como el hecho de que a una profundidad de 56μm se objetivaba una vascularización dérmica incrementada en volumen y diámetro (10-22μm) en comparación con la de la piel sana (5-10μm). Las características observadas en la MCR fueron corroboradas en las biopsias con H-E, lo que apoya la teoría de que la MCR podría ser usada como una herramienta diagnóstica complementaria. Dentro de las limitaciones del estudio, los autores mencionaron la variabilidad existente entre las características de los individuos y los alérgenos18, por lo que un mayor número de estudios serían necesarios para llegar a determinar si cada alérgeno podría desencadenar de forma específica una imagen diferente en la MCR.

A pesar de que González et al. hicieron una adecuada correlación entre las características de la DAC en la MCR y a nivel histopatológico, la sensibilidad de la MCR para la detección de una DAC sigue siendo una incógnita. Astner et al., con la finalidad de determinar la sensibilidad de la MCR en la DAC, realizaron un estudio piloto en 16 pacientes con antecedentes de alergias cutáneas. Se colocaron parches con alérgenos específicos y controles (que contenían una solución salina taponada con fosfatos), que se retiraron a las 48 h. La evaluación clínica y de las imágenes de la MCR se realizó de manera independiente por 3observadores «ciegos», quienes utilizaron el método de «presence-absence». La valoración clínica se realizó a las 48 y 72 h, y las imágenes de MCR se capturaron a las 72 h después de retirar el parche. Las imágenes de la DAC en la MCR mostraban la presencia de una espongiosis en el estrato espinoso y granuloso, y exocitosis (con una sensibilidad del 100, el 95,8 y el 100%, respectivamente; y una especificidad del 92,6, el 96,3 y el 74,1%, respectivamente). El análisis por regresión logística indicó que el mejor predictor para diagnosticar la DAC fue la presencia de espongiosis en el estrato espinoso, lo que se correlacionó de forma positiva con la formación de vesículas en el estrato granuloso y en el estrato espinoso, presencia de espongiosis en el estrato granuloso e infiltrado inflamatorio a nivel del estrato espinoso y granuloso (fig. 2A). Los cambios a nivel del EC fue la característica menos sensible para diagnosticar la DAC, un hallazgo confirmado en estudios subsecuentes7. En uno de los participantes, la DAC a los alcoholes de lana (lanolina) se detectó por medio de la MCR a las 72 h de haber retirado el parche e incluso cuando la evaluación clínica fue negativa, lo que sugiere que la MCR sería incluso más sensible que la valoración clínica. En 3pacientes que presentaron puntuaciones clínicas con positividad dudosa al ser comparadas con las áreas control, no se evidenciaron cambios en la MCR que fuesen compatibles con la DAC, lo que sugiere que la MCR podría incluso ayudar a identificar lecturas falso positivas7.

Figura 2.

A) Dermatitis alérgica de contacto: imagen de microscopia confocal de reflectancia (0,5×0,5mm) a nivel de la capa espinosa (∼ 30 μs de profundidad) mostrando espongiosis y exocitosis (flecha amarilla) y múltiples microvesículas acompañadas de linfocitos y queratinocitos disgregados (flecha roja). B) Dermatitis irritativa de contacto: imagen de microscopia confocal de reflectancia (0,5×0,5mm): muestra disrupción del estrato córneo con presencia de corneocitos disgregados y paraqueratosis temprana (flecha amarilla) y confluencia de microvesículas con infiltración de células inflamatorias (flecha roja).

(0,24MB).

Samhaber et al. identificaron características específicas de enfermedades vesículo-ampollosas cutáneas en la MCR, incluyendo la DAC. En 12 pacientes con por lo menos una reacción de DAC inequívoca a un alérgeno relevante se tomaron imágenes de MCR en el tercer o cuarto día de al menos 22 lesiones de DAC que tenían una PP positiva. De acuerdo con un artículo reciente, las características más frecuentes en la MCR fueron la presencia de espongiosis epidérmica, un incremento de la vascularización y un infiltrado inflamatorio más prominente a nivel del estrato espinoso y granuloso. En reacciones más intensas, la presencia de microvesículas/vesículas a nivel del estrato espinoso y granuloso se observaron en 17 de los 22 pacientes. Una paraqueratosis se objetivó en 8 lesiones de DAC, la que con frecuencia se asociaba a microvesículas/vesículas múltiples19.

Para determinar la existencia de alguna diferencia entre las reacciones alérgicas cutánea de acuerdo con los diferentes reactantes, Sakanashi et al. realizaron un estudio donde incluyeron a 8 voluntarios sanos y a 11 pacientes con sospecha de alergia de contacto a metales dentales. Los parches usados contenían soluciones acuosas de sulfato de níquel al 5% y cloruro de cobalto al 2%; los mismos se dejaron por 48 h. Se realizó una evaluación clínica, así como imágenes usando la MCR; dichas valoraciones se realizaron al inicio, a los 20 min, un día después y finalmente a 5días después de haber retirado el parche. Antes de la PP, no se objetivó ninguna diferencia en cuanto al grosor suprabasal epidérmico entre los pacientes y los voluntarios sanos. Los pacientes con DAC expuestos al níquel y al cobalto tuvieron un incremento significativo del grosor de la epidermis suprabasal comparados con voluntarios sanos. Así mismo, este signo se observó en todos los momentos de las diversas valoraciones, en comparación con los de la fase inicial. De manera notable, este cambio se pudo apreciar a los 20 min después de haber retirado el parche, lo que sugiere que la MCR puede detectar cambios muy tempranos en la DAC, incluso aquellos que aparecen antes de que los signos clínicos sean visibles. El grupo con una positividad al níquel se caracterizó por presentar un incremento generalizado del edema intercelular, presencia de acantosis y una gran formación de vesículas, lo que sugiere que probablemente existan diferencias específicas entre cada alérgeno. Los autores postularon que el níquel sería capaz de inducir una respuesta más intensa, induciendo una mayor proliferación de queratinocitos y un reclutamiento de células T. Entre las reacciones al cobalto con positividad dudosa (n=3), las imágenes de MCR de 2pacientes mostraban únicamente una disrupción superficial del EC y el tercer paciente únicamente presentó un incremento del grosor suprabasal epidérmico. Los autores afirman que la MCR, como en estos casos, ayudaría a distinguir entre las reacciones de DAC con positividad dudosa y las reacciones con resultado negativo, resaltando el potencial de la MCR para distinguir de forma precisa las reacciones verdaderas de DAC de las dudosas. Además, este estudio sugiere que diversos alérgenos podrían desencadenar diferentes reacciones cutáneas, las que, a su vez, tendrán distintas características en la MCR20.

En 2estudios se intentó determinar la variabilidad de la DIC utilizando la MCR según los tipos de piel clasificados por Fitzpatrick; así mismo se buscó establecer si las reacciones irritativas subclínicas también se podrían detectar a través de la MCR. En un estudio realizado por Astner et al. donde se incluyó a 10 pacientes de raza caucásica sanos (Fitzpatrick II/III) y 10 afroamericanos (AA) sanos (Fitzpatrick V/VI), se realizó la PP utilizando líquido para lavavajillas «Ivory» y agua destilada como control negativo, dejando los parches por 24 h. Los pacientes caucásicos fueron expuestos al 10% del umbral y a un 5% por debajo del umbral de la solución irritante, mientras que los AA fueron expuestos a un 25% del umbral y a un 20% por debajo del umbral de la solución irritante. El umbral se definió como la menor concentración irritante a la cual se detectaba una reacción clínica, mientras que el nivel por debajo del umbral se definió como la mayor concentración irritante a la que la reacción cutánea no era clínicamente apreciable. Los autores reportaron que la mayor concentración necesaria para desencadenar eritema podría deberse tanto a la dificultad en precisar eritema en la piel más pigmentada, como a que la piel en AA sería más resistente a la exposición a irritantes. Las valoraciones con el TEWL e imagenológica (MCR) se realizaron a las 24 h después de haber retirado el parche. Las características de la DIC en la MCR se observaron en ambos grupos de pacientes, tanto en aquellos con concentraciones por encima y por debajo de los umbrales de irritación. Dentro de estas características se incluyeron: una disrupción del EC, paraqueratosis, presencia de corneocitos individualizados, espongiosis y formación de vesículas en el estrato granuloso y en el espinoso (fig. 2B). La MCR detectó características de la DIC incluso cuando la respuesta clínica no era visible o era muy sutil. Esto sugiere que las concentraciones irritativas bajas serían suficientes para desencadenar respuestas cutáneas que sean detectables con la PP en combinación con la MCR. En el análisis de las imágenes de la MCR, los pacientes de raza caucásica experimentaron una disrupción del EC significativamente más intensa, además de espongiosis a nivel epidérmico y paraqueratosis, en comparación con los pacientes AA. Los pacientes de raza caucásica también presentaron un incremento del TEWL «dependiente de la dosis», incluso en ausencia de una reacción clínica visible. Los autores sugirieron que el mayor umbral presentado por los pacientes AA, asociado a una menor TEWL, se atribuiría al mayor número de capas del EC, así como a una mayor cohesividad intercelular, en comparación con la piel de la raza caucásica21.

En un estudio de Hicks et al., donde se incluyó a 8 participantes con fototipos de Fitzpatrick II/III y 6 participantes con fototipos de Fitzpatrick V/VI, se realizó una PP utilizando lauril sulfato de sodio (LSS) al 4% por 6h, así como LSS al 4 y al 1%, y una solución salina taponada con fosfato por 24 h. La valoración clínica, la medición del TEWL y la realización de imágenes con la MCR se realizaron a las 6, 24 y 48 h después de la aplicación inicial. Contrariamente al estudio étnico realizado por Astner et al., en los AA se observó un grosor significativamente menor del EC en comparación con los pacientes caucásicos, pero solo detectable con el LSS al 4% a las 48 h. Esto sugiere que los AA podrían experimentar una mayor erosión irritativa inducida en comparación con los pacientes caucásicos. Por otro lado, contradice los hallazgos previos que señalaban que el EC más pigmentado estaría densamente estratificado y que la piel con mayor grosor sería menos penetrable por el LSS. Adicionalmente, se objetivó que la capa epidérmica suprapapilar en la raza caucásica después de haberse expuesto a LSS al 4% a las 24 y 48h, y a LSS al 1% a las 48 h, tenía un mayor grosor que la de los pacientes AA. Este hecho posiblemente se deba a la mayor intensidad de la espongiosis, así como a la formación de vesículas dentro de la epidermis. Además, explica la mayor gravedad de la reacción clínica evidenciada en los pacientes de raza caucásica. De manera interesante en ambos grupos, las características consideradas como positivas en la MCR fueron identificadas en las áreas expuestas, incluso en aquellos casos en los que las reacciones de DIC no se habían detectado clínicamente. Esto sugiere adicionalmente que la MCR será más sensible que la exploración clínica detectando reacciones de DIC tanto en individuos de piel pigmentada como en los de piel clara22.

La vitamina E es un antioxidante que va a atenuar la irritación, así como estimular los mecanismos reparatorios que siguen a la irritación. Por este motivo, Casari et al. buscaron determinar si es que un antioxidante como este podía tener algún efecto en las reacciones por DIC, así como si esos cambios podrían ser identificados por la MCR. Tres parches que contenían solución de LSS al 5% se colocaron en la cara ventral del antebrazo de 10 sujetos sanos por 24 h. El producto que contenía vitamina E (10% de tocoferoles y 0,3% de tocotrienos) se aplicó en una de las localizaciones antes de colocar el parche con LSS, así como en una de las localizaciones después de colocar el parche con LSS, y no se aplicó en la localización de control. La determinación del TEWL y las imágenes de la MCR se realizaron de forma inmediata, 30 min y 24 h después de haber retirado el parche. Inmediatamente después de haberse retirado el parche, el TEWL se incrementó en las localizaciones de control. A las 48 h, las localizaciones con vitamina E mostraron una TEWL menor que la observada en las localizaciones de control. A las 24 h se observó que había una menor presencia de disgregación de los cornecitos, queratinocitos en diana y anillos irregulares en el área de la vitamina E, en comparación con la de control. Esto sugiere que el efecto protector de la vitamina E en las zonas irritadas podía ser detectable con la MCR. A las 48 h había significativamente menos queratinocitos en diana y anillos irregulares en las localizaciones con vitamina E en comparación con los controles. Los autores no hicieron una correlación de las características objetivadas en la MCR con el sistema de valoración clínica. No obstante, este estudio demostró la utilidad y el potencial de la MCR para la monitorización de lesiones dinámicas, especialmente aquellas que están bajo tratamiento23.

Debido a las características tanto comunes como específicas de la DAC y la DIC reseñadas en los estudios previos, existe la necesidad de determinar si la MCR podría diferenciar de forma precisa la DAC de la DIC. Componentes del amonio cuaternario (Quats), como son el cloruro de benzalconio (BAC) y cloruro de bencetonio (BEC), son conocidos por provocar reacciones tanto alérgicas como irritativas, lo que dificulta la identificación de la real causa patogénica. Benjamin et al. intentaron distinguir por medio de la MCR las reacciones asociadas a la DAC como a la DIC. Se incluyó a 8sujetos, algunos con PP positiva previa al BAC (n=4), otros con antecedentes de dermatitis de manos postexposición a productos antibacterianos (n=4) y finalmente controles sanos (n=2). La PP que contenía BACaq (0,15% [en vehículo acuoso], BACpet (0,15% [en vehículo vaselinado]), BECaq (0,05%), BECpet (0,15%), BECaq (0,15%), BECaq (0,5%), un control irritativo positivo con LSSaq (2%) y un control negativo con agua desionizada se retiró a las 48 h. La valoración clínica e imagenológica utilizando la MCR se realizó a los 4 y 7 días después de haber retirado el parche. De manera similar a los hallazgos de estudios previos, las características observadas en la MCR de la DAC incluyeron una disrupción del EC, paraqueratosis y formación de microvesículas en el estrato granuloso, el estrato espinoso y la unión dermoepidérmica. Las reacciones clínicamente positivas para la BACaq al 0,15% (n=2) y BECaq al 0,15% (n=1) fueron las que se correlacionaron con las características de la DAC observadas en la MCR. Las reacciones clínicas positivas para BECpet al 0,15% (n=1) se observaron como «cambios sutiles» en la MCR, mientras que las reacciones clínicamente positivas para el BECaq al 0,5% (n=2) se observaron como «posibles» DAC en la MCR. No se evidenciaron reacciones clínicas tras la exposición al BACpet al 0,15% o BECaq al 0,05%24. Entre los 10 pacientes que fueron expuestos al LSSaq al 2%, 7 de los pacientes tuvieron reacciones clínicas positivas, presentando disrupción del EC, paraqueratosis e incremento del grosor epidérmico en el estudio con la MCR. Estos resultados sugieren que, de acuerdo con la MCR los Quats, se podrían considerar más alérgenos que irritantes propiamente dichos24.

Otro estudio realizado por Astner et al. comparó la combinación de los métodos de evaluación técnica (MCR, TEWL y una espectroscopia fluorescente de excitación [EFE]) intentando diferenciar la DAC de la DIC. Dieciocho individuos con antecedentes de DAC fueron parcheados con LSS al 4%, un alérgeno específico, solución salina taponada con fosfatos de control y un control negativo. Los parches se retiraron a las 48 h y los participantes fueron vistos en 3o más oportunidades (a los 2, 3, 4, 9, 14 o 21 días) después de haber retirado el parche. En cada visita 2observadores independientes realizaron una valoración clínica, una evaluación con MCR y TEWL14. La EFE de excitación/emisión de 295/345nm se corresponde con la presencia de proliferación epidérmica25-28 o un incremento de la actividad celular29, donde la banda de excitación a los 270nm se correlacionará con inflamación30. La formación significativa de micro vesículas a nivel del estrato granuloso y espinoso, pero en ausencia de cambios en el EC, se presentó con un pico máximo a las 96 h de retirado el parche, y persistió incluso después del noveno día, lo que indica que las reacciones de la DAC se prolongaran. La EFE no pudo diferenciar entre la DAC y el control, tanto a los 278nm como a los 298nm, por lo que la EFE por sí sola no podría distinguir entre las reacciones asociadas a la DAC o a la ausencia de ellas. No se observó una correlación significativa entre la valoración clínica y la medida de la TEWL o la MCR y la TEWL; sin embargo, no quedó del todo claro si la MCR se podría correlacionar con la evaluación clínica. A pesar de una correspondencia insignificante, un pico en la TEWL, un indicador de disrupción del EC, se retardó al cuarto día después de haber retirado el parche. Esto nos indica que la disrupción del EC ocurriría después en las lesiones de DAC, si comparadas con las reacciones de la DIC. Es posible que los estudios previos no hayan evidenciado la presencia de una disrupción significativa del EC en lesiones de la DAC, ya que las lecturas se realizaban en los primeros 7 días14. Las reacciones de la DIC se detectaron en las primeras 48 h después de retirar el parche, lo que sería anterior a la identificación de las reacciones de la DAC. Las características de la MCR incluían la disrupción del EC, la exocitosis, la espongiosis, la formación de vesículas y la necrosis epidérmica. A diferencia de la DAC, las zonas con DIC presentaron un incremento de la EFE a los 278nm y 298nm, datos que se correspondían con un incremento de la inflamación, la proliferación epidérmica y el incremento de la actividad celular, y que, a su vez, se correlaciona con las características presentes en las reacciones irritativas, como son el incremento de la espongiosis, la paraqueratosis y la hiperqueratosis. Al parecer, la EFE se puede usar en la detección de reacciones de DIC, pero no de DAC. La detección de una reacción precoz y su resolución versus la aparición de una reacción tardía y su resolución se corresponderían a las reacciones de DIC y de DAC en la MCR, respectivamente. La disrupción del EC, identificada en la MCR, y que se asocia a un incremento en el TEWL y en la EFE, fue el cambio estructural precoz clave para determinar la presencia de reacciones irritativas, las que, a su vez, ocurrirán mucho después en las reacciones asociadas a un alérgeno, y así ayudaría a distinguir entre ambas dermatosis14.