El término protein contact dermatitis o dermatitis de contacto proteínica (DCP) fue acuñado por Hjorth y Roed-Petersen en 1976, para describir un nuevo tipo de dermatitis de contacto profesional, de curso crónico y recurrente1. Describieron 10 pacientes con una dermatitis de contacto alérgica que no era detectada mediante pruebas epicutáneas, y el alergeno responsable era pasado por alto a no ser que se realizaran pruebas cutáneas de alergia de tipo inmediato (scrath-test) y la determinación de IgE específica en el suero (RAST). Las publicaciones de nuevos casos de DCP han sido constantes desde entonces, aunque habitualmente se trata de descripciones de casos aislados. Los agentes etiológicos responsables de DCP aumentan constantemente. Se trata generalmente de sustancias pertenecientes a 4 grupos de productos relacionados principalmente con la alimentación: proteínas animales, proteínas vegetales, granos, harinas de cereales y enzimas. Existen algunos trabajos de revisión, pero muy pocas series propias y amplias de pacientes con DCP2–33.

En el presente trabajo hemos recogido los casos de DCP diagnosticados en nuestro Servicio entre los años 2000-2009 con el objetivo de identificar la profesión y las características clínicas de estos pacientes, la rentabilidad de las pruebas diagnósticas y las sustancias/ alérgenos responsables actualmente de DCP en nuestro medio.

El Servicio de Dermatología del HGUV cuenta con una Sección de Alergia Cutánea. Esta sección especializada dispone de una base de datos informatizada, a partir de la cual hemos realizado un estudio observacional, retrospectivo, de los 27 pacientes diagnosticados de DCP entre enero de 2000 y diciembre de 2009. Durante este periodo se realizaron pruebas epicutáneas a 3.174 pacientes con la batería estándar del Grupo Español de Investigación en Dermatitis de Contacto y Alergia Cutánea (GEIDAC) y, en algunos pacientes, con baterías específicas de acuerdo con su profesión (peluqueros, panaderos, etc.).

Aquellos pacientes que consultaban por una dermatitis de las manos y/o antebrazos, y que referían en la anamnesis prurito inmediato al contacto con determinadas sustancias, fueron estudiados simultáneamente mediante pruebas cutáneas de alergia: prick-by-prick test en el caso de alimentos y prick-test en el caso del látex, alfa-amilasa o anisakis. Si estas pruebas eran negativas y la sospecha bien documentada por la historia clínica, se realizaba un rub-test en piel afecta o previamente afecta con el alimento, o un test de uso en el caso de intolerancia inmediata a los guantes de goma.

Se sospechaba una DCP en aquellos pacientes que referían intenso prurito, escozor o quemazón, a los pocos minutos de tocar determinados alimentos, salvo si se trataba de alimentos ácidos (limón, tomate, etc.) o muy irritantes. Los pacientes acudían a nuestra consulta con los alimentos sospechosos, naturales y frescos, para realizar los prick-by-prick test. En el caso del látex, alfa-amilasa y anisakis realizábamos los prick-test con extractos comerciales Alk-Abelló®.

La determinación de los valores de IgE específica en suero se realizó mediante técnicas inmuno-enzimáticas (CAP-ELISA) cuando estuvieron disponibles. El diagnóstico de DCP se valoró como causa principal o como complicación de una dermatitis previa o coexistente en razón al seguimiento y a la curación total o parcial del eczema de las manos y/o antebrazos y/o cara.

Los datos estudiados en estos pacientes han sido: edad y sexo del paciente, profesión, antecedentes personales de enfermedad atópica (dermatitis y/o asma y/o rinitis), tiempo de latencia, localización de las lesiones, tiempo de evolución, resultados y valoración de la relevancia de las pruebas epicutáneas positivas (presente, pasada o desconocida), resultado de las pruebas cutáneas (prick-by-prick test y/o rub-test) y determinación de los valores de IgE específica.

Un total de 27 pacientes (8 varones y 19 mujeres) fueron diagnosticados de DCP (tabla 1). Todos los pacientes presentaban una clínica de eczema. En 26 de los casos el eczema tenía un origen laboral (entre las profesiones destacaban 10 cocineros, 5 limpiadoras de sepia o pescado y 3 panaderos). La edad media fue de 32,3 años (rango de edad comprendido entre los 19 y 53 años). Catorce pacientes (51,8%) referían una historia personal de enfermedad atópica. El tiempo de sensibilización (latencia) osciló entre dos meses y 27 años. La clínica por la que consultaban se trataba de una dermatitis subaguda o crónica (fig. 1), excepto en dos pacientes que, a las 24 horas de reincorporarse a su trabajo tras una baja laboral prolongada, acudieron con lesiones de eczema exudativo agudo (fig. 2). Las lesiones cutáneas afectaron a las manos en 26 de los 27 casos (96,3%), generalmente al dorso de manos y/o dedos, a los antebrazos en 20 casos (74%) y a la cara en 5 casos (18,5%). Cuatro pacientes, alérgicos a proteínas de pescado, presentaron sintomatología de un síndrome oral de alergia (SOA) al ingerirlo. El tiempo de evolución clínica oscilaba entre tres meses y 25 años, con una media de evolución de 4 años y 9 meses. La DCP se consideró como diagnóstico principal (tabla 1A) en 15 de los casos (55,5%), siendo en el resto (12 casos, 44,5%) considerada como una complicación de otras dermatosis asociadas (tabla 1B). En las pruebas epicutáneas se detectó positividad a algún alérgeno en 17 casos (63%), siendo en 10 casos (37%) de relevancia presente, particularmente a la mezcla de tiuranes en 4 casos (14,8%) y relacionada con la exposición a los guantes de goma utilizados como protección.

Las pruebas cutáneas (prick-test y/o rub-test (fig. 3)) demostraron las siguientes sensibilizaciones: proteínas de diversos pescados, tanto azules como blancos (9 casos, 33,3%), látex (8 casos, 29,6%), patata (4 casos, 14,8%), pollo y harina (3 casos, 11,1%), alfa-amilasa y berenjena (2 casos, 7,4%) y carne de cerdo, ajo y anisakis (1 caso, 3,7%). Ninguna de las tres limpiadoras de sepia se hallaba sensibilizada a la carne de sepia, sino a los pescados que muchas sepias llevan en su tubo digestivo. Por el contrario, una auxiliar de cocina que limpiaba boquerones no se había sensibilizado al pescado, sino al anisakis presente en el tubo digestivo de dichos boquerones.

La determinación de anticuerpos IgE específicos frente a los alérgenos responsables se realizó en 15 pacientes. En 10 de ellos este dato se correlacionó muy bien con los resultados del prick-test.

La alergia cutánea de contacto puede ser debida a una sensibilización de tipo retardado o de tipo inmediato (tipo IV o tipo I de la clasificación de Gell y Coombs, respectivamente)1,2. Y puede condicionar la utilización de las técnicas de exploración adecuadas para su diagnóstico (pruebas epicutáneas y/ o cutáneas)3–6. La DCP se incluye en el contexto de las reacciones alérgicas cutáneas de tipo inmediato, como ocurre con la urticaria de contacto. Ambas dermatosis se caracterizan por la sensación de prurito inmediato que refiere el paciente al contacto con la sustancia responsable, pero la morfología de las lesiones es eczematosa en la DCP, a diferencia de los habones que aparecen en la urticaria de contacto7–10.

Clínicamente la DCP se manifestaba en nuestros pacientes en forma de un eccema de curso subagudo o crónico, localizado en las manos y/o los antebrazos e indistinguible de una dermatitis de contacto irritativa o alérgica17. En 5 de nuestros pacientes las lesiones se extendían ocasionalmente a la región de la cara, probablemente al tocarse con las manos contaminadas18. Cuatro de nuestros pacientes con DCP por pescado referían prurito en la boca, edema y/o dermatitis en los labios tras la ingesta del mismo. Este síndrome oral de alergia les apareció posteriormente a las lesiones de DCP.

Las profesiones relacionadas con la manipulación de alimentos (cocineros, limpiadores de sepia, pescaderos, panaderos) fueron las más expuestas a esta patología en nuestra serie, pero en el caso de la DCP al látex aparecía también en otras profesiones (peluquera, químico, etc.).

Existen diversos factores que favorecen el desarrollo de las lesiones cutáneas como la exposición reiterada al alérgeno, el rascado crónico, la humedad o la presencia de una dermatitis de contacto, irritativa o alérgica previa16. La constitución atópica es también otro factor de riesgo, como hemos observado en más del 50% de nuestros pacientes9–16.

La resolución de las lesiones en vacaciones o con la baja laboral es la norma habitual, así como la inmediata recurrencia de la dermatitis el mismo día de su reincorporación al trabajo. Se trata de un dato de la anamnesis, en nuestra opinión, de gran importancia para la sospecha clínica de una DCP30(figs. 1 y 2). El diagnóstico se realiza tras evaluar los datos clínicos, fundamentalmente la localización de las lesiones y la profesión, mediante pruebas cutáneas de alergia29. El prick-by-prick test con los alimentos que el paciente refiere que le causan al tocarlos un picor inmediato es el método más sensible, rápido y sencillo dentro de las pruebas cutáneas de alergia para establecer el diagnóstico definitivo de esta entidad25. El rub-test en la DCP es positivo cuando se efectúa en la piel afecta, o previamente afecta de dermatitis (fig. 3). Sin embargo, la misma prueba en piel sana es negativa, lo que diferencia este cuadro de la urticaria de contacto33. En algunos casos aislados puede ser la única prueba diagnóstica positiva26,27, como hemos observado en nuestra serie con el látex. La determinación de IgE específica en suero es una prueba que se correlaciona bien con los resultados del prick-test, aunque no siempre está comercialmente disponible, y un resultado negativo no excluye el diagnóstico24.

Figura 1.

Dermatitis subaguda típicamente localizada en el dorso de las manos.

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Figura 2.

Limpiadora de pescado que presentó una dermatitis aguda a las 24 horas de reincorporarse a su trabajo tras una baja laboral.

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Figura 3.

El rub test con alimentos, o el test de uso con un guante de látex, produce lesiones inmediatas de eczema donde había existido una dermatitis previa. A. Antes de realizar la prueba. B. Dermatitis aguda a los 20 minutos de colocar un guante de látex.

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Respecto al pronóstico el primer paso es evitar el alérgeno responsable30. Ello no siempre es fácil por motivos económicos en algunos trabajadores de la alimentación. El tacrolimus tópico al 0,1% se utilizó en dos de estos pacientes con una respuesta terapéutica sintomática muy superior a los corticoides tópicos31. La protección con guantes de goma condujo a una dermatitis de contacto a la mezcla de tiuranes en 4 de nuestros casos, por lo que se debe aconsejar el uso de guantes de plástico. El abandono definitivo del puesto de trabajo fue la única alternativa posible para la total curación de las lesiones en algunos de nuestros pacientes. Nos consta que, en al menos dos limpiadoras de sepia, la DCP se consideró legalmente como una enfermedad profesional con derecho a reparación.

En nuestra experiencia las proteínas de pescados son las responsables más frecuentes de DCP en nuestro medio. Las proteínas del látex de los guantes de goma deben incluirse como un agente etiológico también importante, aunque la hipersensibilidad inmediata al látex suele manifestarse con mayor frecuencia como una urticaria de contacto inmunológica. En el futuro conoceremos muchas más sustancias causantes de DCP a medida que aumentemos nuestra experiencia con esta entidad.

Como conclusión, la DCP es una entidad con relevancia clínica y que el dermatólogo español debe sospechar y, sobre todo, aprender a diagnosticar, ya que en nuestra opinión está infradiagnosticada. Prácticamente la totalidad de los casos recogidos en nuestra serie habían sido valorados previamente, pero sólo mediante pruebas epicutáneas, por otros especialistas de mutuas laborales, alergólogos y/o dermatólogos. Este trabajo recoge la primera serie amplia de pacientes diagnosticados de DCP en nuestro país, y es una de las más recientes en la literatura mundial.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.