La hidradenitis supurativa (HS) es una enfermedad crónica que cursa con lesiones inflamatorias agudas recidivantes en forma de nódulos, fístulas y abscesos muy dolorosos que ocasionan una mala calidad de vida. Por este motivo muchas veces la puerta de entrada al sistema sanitario de los pacientes son los servicios de urgencias hospitalarias y de atención primaria. También es frecuente que los pacientes se hayan sometido a múltiples intervenciones quirúrgicas previamente por parte de diferentes especialistas, sin un buen control y seguimiento de su enfermedad.

Tradicionalmente, el tratamiento de la HS ha sido un gran reto porque requiere integrar el tratamiento médico con el quirúrgico1. En nuestra opinión, y de forma similar a cómo se ha consensuado en la mayoría de centros y guías terapéuticas, el dermatólogo es la figura que debe aportar una visión médico-quirúrgica integrada para optimizar el tratamiento y el seguimiento de los pacientes con HS, siempre con ayuda del resto de personal sanitario implicado (cirujanos colorrectales, cirujanos plásticos, urólogos, enfermería, atención primaria y urgencias).

La consulta monográfica de HS del Hospital Universitario Parc Taulí de Sabadell controla más de 500 pacientes. En 2015 se inició un comité multidisciplinar para consensuar el tratamiento quirúrgico de la enfermedad con el fin de mejorar la relación entre los distintos especialistas y de optimizar el tratamiento de nuestros pacientes, sobre todo en los casos con una enfermedad moderada y grave. El comité, que se reúne con una periodicidad mensual, está integrado por representantes de cirugía general y digestiva, cirugía plástica y dermatología.

En este estudio, el objetivo fue describir las características de la población de pacientes evaluados en el comité y su resultado posquirúrgico.

Presentamos un estudio descriptivo transversal que recoge 104 pacientes que fueron evaluados en nuestro comité multidisciplinar, desde su instauración en septiembre de 2015 hasta julio de 2018.

Se recogieron las siguientes variables: las características clínicas de los pacientes (sexo, antecedentes familiares, hábito tabáquico, fenotipo clínico y formas de presentación de la enfermedad), las áreas anatómicas afectadas e intervenidas, los tratamientos médicos recibidos, las técnicas quirúrgicas usadas y los resultados obtenidos con las técnicas quirúrgicas.

En cuanto al resultado posquirúrgico, hicimos seguimiento de los pacientes a las 2, 4 y 8 semanas. Definimos: «resultado satisfactorio» como aquel en que el resultado médico y estético fue aceptable después de 3 visitas de seguimiento sin presentar recidivas ni dehiscencias de la herida quirúrgica, «recidiva» como la presencia de nuevas lesiones de HS en la misma localización intervenida, y «dehiscencia de la herida quirúrgica» cuando hubo separación de la herida quirúrgica en alguna de las 3 visitas de control posteriormente a la intervención.

Para todas las variables se realizó una estadística descriptiva que incluyó el número absoluto y la frecuencia relativa.

En nuestra serie, el 46% de los pacientes con HS comentados en el comité recibieron tratamiento quirúrgico: el 41,7% de los pacientes fueron intervenidos por cirugía general, el 47,9% por cirugía plástica y el 10,4% por parte de dermatología. El 18% de los pacientes en que se propuso cirugía no se realizó por pérdida de seguimiento. El resto de pacientes no fueron considerados tributarios a cirugía en ese momento por lo que mantuvieron tratamiento médico a la espera de volver a ser valorados posteriormente (fig. 1).

Figura 1.

Ruta de los pacientes evaluados en comité multidisciplinar.

(0,1MB).

Entre las características de los pacientes cabe destacar que la mayoría fueron varones (73%), sin antecedentes familiares de HS (63%), exfumadores o fumadores (76%). El fenotipo clínico predominante fue el tipo III (41%), con presencia de patología grave en la mayor parte de los casos (36% con Hurley II y 46% con Hurley III). Cabe destacar que 2 de nuestros pacientes estaban diagnosticados de síndromes asociados: uno de síndrome PAPASH (pyogenic arthritis, pyodermia gangrenosum, acne and hidradenitis suppurativa) y el otro de enfermedad de Dowling-Degos. Las formas de presentación más observadas fueron las fístulas (71%), los abscesos (62%), los nódulos (44%), las cicatrices (26%), los comedones (12%), las pústulas (8%) y finalmente las lesiones de tipo pioderma-like (2%) (tabla 1). Las áreas anatómicas más afectadas fueron las axilas (51,9%) y las ingles (41,3%), seguidas de la región perianal (36,5%) y glútea (26,9%); mientras que las que requirieron intervención quirúrgica con mayor frecuencia fueron la axilar (38,3%), seguida de la glútea (23,4%) (fig. 2).

Figura 2.

Áreas anatómicas afectadas por la enfermedad y áreas intervenidas por decisión del comité multidisciplinar.

(0,09MB).

Entre los tratamientos médicos, con diferencia el más usado fue la combinación de rifampicina con clindamicina a dosis recomendadas (rifampicina 300mg/12h y clindamicina 300mg/12h por vía oral durante 10 semanas); hasta el 90% de los pacientes recibieron dicha combinación en algún momento del seguimiento. Otros tratamientos usados en menor frecuencia fueron otros antibióticos (79%), los corticoides intralesionales (18%), la terapia fotodinámica (14%) o la acitretina (4%) (tabla 1). Por último, registramos que el 18% de los pacientes incluidos estaban en tratamiento con un biológico previamente a la cirugía y lo mantuvieron posteriormente a la intervención. El biológico más indicado fue adalimumab (88%), seguido de infliximab (6%) y ustekinumab (6%).

La técnica quirúrgica del «destechamiento» (del inglés deroofing) consiste en levantar el techo de la fístula, limpiar la masa gelatinosa del suelo de la fístula preservando el epitelio en el fondo de la misma y finalmente se deja cerrar por segunda intención. En nuestra serie esta técnica quirúrgica se posicionó como la más empleada entre los pacientes intervenidos (hasta en un 48%), luego la escisión amplia con cierre directo (33,3%) y la escisión amplia con injerto o colgajo (10,4%). Debido a su mala evolución, un paciente fue intervenido con una colostomía de descarga y otro con una amputación de Miles por parte de cirugía general coloproctológica (fig. 3).

Figura 3.

Técnica quirúrgica realizada en los pacientes comentados en el comité multidisciplinar.

(0,05MB).

Los resultados globales mostraron: resultado satisfactorio (63,4%), recidivas (20%) y dehiscencia de la herida quirúrgica (12%). En la figura 4 se recogen los resultados obtenidos según la técnica quirúrgica realizada.

Figura 4.

Resultado quirúrgico de los pacientes intervenidos según la técnica quirúrgica.

(0,1MB).

Mientras que los agentes sistémicos son útiles para disminuir el componente inflamatorio de las lesiones de HS, el tratamiento quirúrgico es necesario para eliminar el tejido desestructurado que se forma como consecuencia de la progresión de la enfermedad2,3. Actualmente se recomienda un control de la inflamación previo a la cirugía en aquellos pacientes que presentan enfermedad activa. La complejidad de este manejo hace necesario un abordaje multidisciplinario que implica distintos especialistas.

El modelo para la creación de un comité multidisciplinar debe adaptarse a las características de cada centro. Dado que algunas cirugías son complejas y pueden incluir escisiones amplias con injertos, colgajos e incluso colostomías o amputaciones perineales, necesitaremos la ayuda de otros cirujanos expertos en esa técnica y localización anatómica. Con esta premisa definimos diferentes rutas de actuación según las áreas anatómicas afectadas, aunque la decisión de la ruta más adecuada para cada paciente siempre se tomó de forma individualizada. En general, la afectación axilar fue abordada por cirugía plástica, la afectación perineal o glútea por cirugía general y la realización de destechamientos y escisiones simples, por dermatología.

El comité se creó para recibir apoyo fundamentalmente en el manejo de los pacientes con estadios moderados-graves que no responden a tratamiento médico. Probablemente por este motivo, como sucede en otras series quirúrgicas4, destaca un alto porcentaje de pacientes Hurley II-III entre los intervenidos (82%). En cuanto a las características clínicas, el porcentaje de pacientes fumadores fue elevado (76%), en concordancia con el descrito en otros estudios de casos-controles donde incluso es mayor (88,9%)5. Las localizaciones anatómicas afectadas con mayor frecuencia fueron la región axilar (51,9%), la inguinal (41,3%) y la perianal (36,5%); en cambio, Blok et al. describen en su serie mayor afectación inguinal respecto al resto de localizaciones: región inguinal (85,8%), región axilar (62, 8%) y perianal (50,4%)4. Por otro lado, en nuestra serie las localizaciones anatómicas intervenidas con mayor frecuencia fueron la axilar (38,3%) y la glútea (23,4%), similar a lo descrito por Blok et al. (22,9% vs. 19,8%, respectivamente)4.

En cuanto al tratamiento, la mayoría de pacientes habían recibido antibioticoterapia u otros tratamientos médicos con anterioridad, de acuerdo con las recomendaciones de la última guía europea5 para el manejo de la HS. En nuestro centro, la técnica quirúrgica más empleada fue el destechamiento dado que se trata de una técnica sencilla que ha demostrado buenos resultados médicos y estéticos6,7. En un estudio prospectivo realizado por van der Zee et al. realizaron 88 destechamientos de pacientes con HS con un porcentaje de recurrencias del 17% a los 34 meses de seguimiento8. También las escisiones amplias aparentemente mostraron buen resultado en nuestra serie, pero destaca un número de recidivas y dehiscencias no menospreciables, sin objetivarse diferencias estadísticamente significativas dado el limitado número de pacientes. Otros estudios que se han llevado a cabo para estudiar la tasa de recurrencias de la escisión amplia demuestran menores tasas de recurrencia respecto a otras técnicas quirúrgicas como la escisión local o el destechamiento9,10, con altas tasas de satisfacción quirúrgica (hasta del 80%)11.

En conclusión, las guías europeas y españolas para el manejo de las HS ofrecen recomendaciones pero adolecen un claro algoritmo para el abordaje quirúrgico. Esto se explica fundamentalmente por dos motivos: hasta el momento existe poca evidencia respecto al resultado quirúrgico de los pacientes con HS intervenidos; en segundo lugar, la HS engloba una amplia variabilidad fenotípica que dificulta la clasificación de los pacientes y que viene dada por diversos factores: la gravedad de la enfermedad, las localizaciones afectadas, la evolución clínica, la distinta respuesta al tratamiento médico, el grado de limitación funcional, el impacto psicológico sobre el paciente y la familiaridad del cirujano con las técnicas quirúrgicas.

En este estudio descriptivo se recogen los resultados de los pacientes con HS evaluados en nuestro comité quirúrgico hospitalario. Dada nuestra experiencia, creemos que los comités multidisciplinares son útiles para individualizar el tratamiento y mejorar el seguimiento de los pacientes con hidradenitis, sobre todo en aquellos casos con una afectación grave o enfermedad de más difícil control que requieren un doble tratamiento (médico y quirúrgico), por lo que recomendamos su implantación en los centros de referencia de esta enfermedad. Por otro lado, creemos que es necesario elaborar estudios prospectivos que comparen las diferentes técnicas quirúrgicas según la localización anatómica afecta con el fin de ampliar la evidencia disponible.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.