El metotrexato (MTX) es un antimetabolito inhibidor de la dihidrofolato-reductasa, ampliamente empleado en el tratamiento de la psoriasis moderada-severa1. Por su mecanismo de acción, puede precipitar crisis gotosas agudas; a pesar de ser este un efecto secundario descrito hace tiempo2, probablemente esté infrarreportado dada la elevada prevalencia de la gota en la población general (2,4% en España)3.

Un varón de 70 años con gota e hiperuricemia sin tratamiento y psoriasis en placas de 30 años de evolución, tratado con corticoterapia tópica y sin antecedentes de artritis psoriásica, consultó por un brote de psoriasis grave (PASI 20, BSA 47%). Se inició tratamiento con MTX subcutáneo a 15mg/semanales. A los 2 meses, el paciente acudió a urgencias por artritis de la primera articulación metatarsofalángica del pie derecho. Por los antecedentes de gota, tener una radiografía normal y niveles de urato de 8,1mg/dl (normal hasta 6,8mg/dl), se orientó como un episodio de podagra. En el control posterior en dermatología, se decidió suspender MTX e iniciar fototerapia (UVB). Dada la limitada mejoría de la psoriasis, a los 3 meses se intentó reintroducir MTX subcutáneo a 12,5mg/semanales, presentando a los 15 días un nuevo ataque de gota. Al tratarse del segundo episodio tras el inicio de MTX, se decidió suspenderlo definitivamente. Actualmente el paciente se encuentra bien controlado de la psoriasis con acitretina 25mg/3 veces por semana, sin nuevos ataques de gota tras un año de seguimiento.

La gota es una artropatía inflamatoria crónica debida al depósito intraarticular de cristales de urato monosódico en determinados pacientes con hiperuricemia4. Cursa en forma de ataques recurrentes de artritis, con afectación preferente de la primera articulación metatarsofalángica4. Los ataques de gota pueden ser precipitados por múltiples causas (fármacos, infecciones, alcohol, ayuno, determinadas comidas, traumatismos físicos…) al modificarse los niveles de uratos, tanto por aumento como por descenso de estos, así como por un efecto sinérgico proinflamatorio de los cristales de urato monosódico con ácidos grasos saturados como el ácido esteárico, activando el Toll-like receptor 2 y liberando interleucina-1β5.

Los pacientes con psoriasis tienen un riesgo aumentado de hiperuricemia y gota6,7. Ello se debe en parte a la inflamación sistémica crónica subyacente en la psoriasis, con participación de vías inflamatorias comunes a las implicadas en la artritis gotosa, como son las mediadas por linfocitos de tipo 1 y de tipo 177. Por otro lado, el alto recambio de queratinocitos en la psoriasis conduce al aumento de uratos resultantes del metabolismo de purinas, dando lugar a una hiperuricemia secundaria2,7,8.

El riesgo de gota parece ser aún mayor en pacientes con artritis psoriásica, especialmente en adultos de edad media (31-50 años)7. En el líquido sinovial articular de pacientes con artritis psoriásica se ha observado más frecuentemente la presencia de cristales de urato9. Los niveles de urato en sangre se han correlacionado además con la gravedad de la psoriasis, y el tratamiento de esta parece conducir a un descenso de los mismos7,10. Por todo ello, la artritis en pacientes con psoriasis e hiperuricemia puede plantear el diagnóstico diferencial entre artritis gotosa y artritis psoriásica, cuyas principales características diferenciales se resumen en la tabla 1.

Por otro lado, los pacientes con gota presentan un mayor riesgo de síndrome metabólico y enfermedad cardiovascular7. Es posible que la elevada prevalencia de hiperuricemia y gota en los pacientes con psoriasis contribuya a las comorbilidades metabólicas y cardiovasculares conocidas en la psoriasis, aunque no se ha establecido una relación causal7.

El MTX se ha empleado con seguridad en enfermos con gota. En un ensayo clínico reciente11, se evaluó la eficacia y seguridad de MTX en pacientes con gota refractaria en tratamiento con pegloticasa. En este ensayo, el grupo de pacientes tratados con MTX y pegloticasa presentó una mayor tasa de respuesta en los niveles de urato respecto al grupo únicamente tratado con pegloticasa, sin observarse diferencias significativas entre ambos grupos en cuanto al número de ataques de gota. Sin embargo, el tratamiento con MTX puede alterar los niveles de urato por varios mecanismos: por inhibición de la síntesis de purinas al actuar sobre la dihidrofolato-reductasa; por su efecto antiinflamatorio, mediado por la liberación de adenosina y su acción inhibitoria sobre la proliferación de linfocitos T, y por modificación de la excreción renal2,8,12. La alteración de los niveles de urato inducida por MTX puede desencadenar episodios de gota en pacientes predispuestos, como en el caso que reportamos.

Algunos autores han sugerido el uso de colchicina profiláctica antes del inicio de MTX2, aunque no existen recomendaciones específicas al respecto en las guías clínicas. A nuestro parecer, el tratamiento preventivo no es necesario, pero sería recomendable considerar el antecedente de gota para anticipar posibles ataques o actuar de forma precoz en el caso de desencadenarse uno.

En conclusión, reportamos el caso de un paciente con artritis gotosas desencadenadas por MTX, a saber, el segundo caso descrito en la literatura. La posibilidad de este efecto adverso debe ser conocida por el dermatólogo y sospecharse en caso de existir una relación temporal plausible entre el ataque de gota y la introducción del MTX. Aunque en nuestro caso se decidió retirar el MTX por preferencia del paciente, el tratamiento preferible será el dirigido al control de la gota, es decir, tratamiento antiinflamatorio para el ataque y sobre todo el tratamiento hipouricemiante, sin que sea imprescindible la retirada de MTX para evitar nuevos episodios de artritis gotosa.