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nacional y auton&#243;mica no se encontraron referencias expresas a la teledermatolog&#237;a&#46; Sin embargo&#44; se aplican de forma supletoria otras leyes referidas al ejercicio general de la telemedicina&#58;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Leyes de fuente europea</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El texto europeo que m&#225;s profundiza en la regulaci&#243;n de la telemedicina es la Directiva 2011&#47;24&#47;UE del Parlamento Europeo y del Consejo&#44; de 9 de marzo de 2011&#44; relativa a la aplicaci&#243;n de los derechos de los pacientes en la asistencia sanitaria transfronteriza<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; En su articulado indica que para el ejercicio de la misma se considerar&#225; prestada en el Estado miembro donde est&#233; establecido el prestador &#40;art&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;d&#41;&#44; equipar&#225;ndose a la atenci&#243;n presencial &#40;&#171;el Estado miembro de afiliaci&#243;n puede imponer a un asegurado &#91;&#8230;&#93; incluida la asistencia sanitaria recibida mediante telemedicina&#44; las mismas condiciones&#44; criterios de admisibilidad y tr&#225;mites reglamentarios y administrativos &#91;&#8230;&#93; que impondr&#237;an si la asistencia sanitaria se prestase en su territorio&#187;&#41; &#40;art&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#46;7&#41;&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Legislaci&#243;n nacional</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que la teledermatolog&#237;a es una forma de atenci&#243;n sanitaria&#44; se aplican a la misma con car&#225;cter supletorio todas las leyes que regulan los aspectos generales de la prestaci&#243;n de servicios relacionados con la salud &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se encontraron referencias expresas a la telemedicina en la Ley 14&#47;1986&#44; de 25 de abril&#44; General de Sanidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; ni en la Ley 41&#47;2002&#44; de 14 de noviembre&#44; b&#225;sica reguladora de la autonom&#237;a del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informaci&#243;n y documentaci&#243;n cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Se aplican en todo caso las disposiciones de esta ley relativas a la confidencialidad de la atenci&#243;n sanitaria y a la intimidad del paciente &#40;art&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#41;&#44; al consentimiento informado &#40;art&#46; 8&#41; y a la custodia adecuada de la historia cl&#237;nica &#40;art&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>19&#41;&#44; entre otros&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; en la Ley 16&#47;2003&#44; de 28 de mayo&#44; de cohesi&#243;n y calidad del Sistema Nacional de Salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> se encuentran algunas previsiones en relaci&#243;n con las nuevas tecnolog&#237;as aplicadas a la atenci&#243;n sanitaria&#46; Estos aspectos requieren evaluaci&#243;n en relaci&#243;n con los aspectos de seguridad&#44; de calidad&#44; de eficacia&#44; de eficiencia y de efectividad &#40;arts&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>21 y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>28&#41;&#46; As&#237; mismo&#44; se podr&#225;n elaborar Planes Integrales de Salud&#44; en los que se incorporar&#237;an los servicios de teledermatolog&#237;a &#40;art&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>64&#41;&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; dado que la teledermatolog&#237;a utiliza las nuevas tecnolog&#237;as de la informaci&#243;n y la comunicaci&#243;n para el env&#237;o y almacenamiento de datos personales de los pacientes&#44; le ser&#225;n de aplicaci&#243;n las disposiciones contenidas en la Ley 34&#47;2002&#44; de 11 de julio&#44; de servicios de la sociedad de la informaci&#243;n y de comercio electr&#243;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; y en la Ley Org&#225;nica 3&#47;2018&#44; de 5 de diciembre&#44; de Protecci&#243;n de Datos Personales y garant&#237;a de los derechos digitales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Aspectos &#233;ticos del ejercicio de la teledermatolog&#237;a</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El C&#243;digo de Deontolog&#237;a M&#233;dica del Consejo General de Colegios Oficiales de M&#233;dicos de Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> de 2011 incluye disposiciones expresas sobre la pr&#225;ctica de la telemedicina&#58;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#171;El ejercicio cl&#237;nico de la medicina mediante consultas exclusivamente por carta&#44; tel&#233;fono&#44; radio&#44; prensa o internet es contrario a las normas deontol&#243;gicas&#46; La actuaci&#243;n correcta implica ineludiblemente el contacto personal y directo &#91;&#8230;&#93;&#46; Es &#233;ticamente aceptable&#44; en caso de una segunda opini&#243;n y de revisiones m&#233;dicas&#44; &#91;&#8230;&#93; siempre que sea clara la identificaci&#243;n mutua y se asegure la intimidad&#46; Los sistemas de orientaci&#243;n de pacientes &#91;&#8230;&#93; son acordes a la deontolog&#237;a m&#233;dica cuando se usan exclusivamente como una ayuda en la toma de decisiones&#46; Las reglas de confidencialidad&#44; seguridad y secreto se aplicar&#225;n a la telemedicina &#91;&#8230;&#93; &#40;art&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>26&#41;&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; el borrador del nuevo C&#243;digo de Deontolog&#237;a M&#233;dica del Consejo General de Colegios Oficiales de M&#233;dicos de Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; ya muy avanzado y en fase de alegaciones desde 2018&#44; reconoce la incorporaci&#243;n de las nuevas tecnolog&#237;as a la pr&#225;ctica diaria y la necesidad de formarse adecuadamente para su empleo&#58; &#171;El m&#233;dico debe reconocer el impacto transformador de &#91;&#8230;&#93; las tecnolog&#237;as sanitarias y aplicaciones de salud disponibles&#46; Son obligaciones del m&#233;dico el aprendizaje y la mejora continua de conocimientos y habilidades que permitan utilizar cualquier tecnolog&#237;a con validez demostrada para el beneficio de los pacientes&#187; &#40;art&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>102&#41;&#46; El empleo de dichos sistemas se considerar&#225; &#233;tico si se respetan todos los requisitos que se aplican a cualquier acto m&#233;dico&#58; &#171;&#91;&#8230;&#93; es conforme a la Deontolog&#237;a M&#233;dica siempre que sea clara la identificaci&#243;n de quienes intervienen&#44; se asegure la confidencialidad y se usen v&#237;as de comunicaci&#243;n que garanticen la m&#225;xima seguridad disponible&#187; &#40;art&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>103&#41;&#46; &#171;&#91;&#8230;&#93; Rigen los preceptos deontol&#243;gicos establecidos en este C&#243;digo acerca de la relaci&#243;n m&#233;dico-paciente&#44; la defensa de los derechos y la seguridad del paciente&#44; as&#237; como el respeto a los profesionales sanitarios&#187; &#40;art&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>104&#41;&#46; As&#237; mismo&#44; el profesional deber&#225; responder por los da&#241;os producidos a trav&#233;s de un sistema de teledermatolog&#237;a de la misma forma que lo hace para la atenci&#243;n presencial&#58; &#171;Cuando el m&#233;dico hace uso de los sistemas de comunicaci&#243;n debe ser consciente de la trascendencia de sus actos y de los da&#241;os directos e indirectos que puede generar y por los que habr&#225; de responder&#44; en su caso&#44; deontol&#243;gica y legalmente&#187; &#40;art&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>105&#41;&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Pr&#225;ctica cl&#237;nica de la teledermatolog&#237;a</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Responsabilidad profesional&#46; Seguros</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En algunos supuestos se ha considerado que en la teleconsulta establecida entre dos profesionales sanitarios la responsabilidad de la decisi&#243;n cl&#237;nica final corresponde al m&#233;dico solicitante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Se la considera un consejo cl&#237;nico del&#47;de la dermat&#243;logo&#47;a al m&#233;dico de atenci&#243;n primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; siendo este el responsable asistencial &#250;ltimo del paciente&#46; Es en la Ley 41&#47;2002&#44; de 14 de noviembre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; donde se encuentra la definici&#243;n del t&#233;rmino m&#233;dico responsable&#58; &#171;el profesional que tiene a su cargo coordinar la informaci&#243;n y la asistencia sanitaria del paciente o del usuario&#44; con el car&#225;cter de interlocutor principal &#91;&#8230;&#93; durante el proceso asistencial&#44; sin perjuicio de las obligaciones de otros profesionales que participan en las actuaciones asistenciales&#187; &#40;art&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#41;&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En otros casos se ha considerado la teleconsulta como una prueba complementaria m&#225;s en el proceso asistencial del paciente y se reconoce el deber de consultar al&#47;a la dermat&#243;logo&#47;a si se producen dudas diagn&#243;sticas durante el mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se ha advertido que la no utilizaci&#243;n de un medio r&#225;pido como es la teledermatolog&#237;a podr&#237;a ser fuente de responsabilidad profesional si este no se utilizase estando disponible&#44; si dicha falta de empleo deriva en un retraso diagn&#243;stico o terap&#233;utico en perjuicio del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; se recomienda consultar si las p&#243;lizas de seguros de responsabilidad civil para profesionales sanitarios cubren la asistencia prestada a trav&#233;s de sistemas de teledermatolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;14</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con car&#225;cter general&#44; se considera que la teledermatolog&#237;a se incluye en la misma como cualquier otra modalidad asistencial&#46; No obstante&#44; la delimitaci&#243;n geogr&#225;fica de la cobertura en el caso de las teleconsultas se considera un aspecto a tener en cuenta&#46; La actividad realizada en nuestro pa&#237;s y con reclamaciones ante tribunales espa&#241;oles estar&#237;a en todo caso cubierta por la p&#243;liza&#44; mientras que&#44; por el contrario&#44; estar&#237;a excluida de la cobertura de la p&#243;liza si se prestase asistencia en otro pa&#237;s o se atendiese a pacientes extranjeros cuando las reclamaciones se presentasen ante tribunales extranjeros&#44; salvo aceptaci&#243;n expresa por parte de la compa&#241;&#237;a de seguros&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Seguridad&#44; calidad asistencial y protecci&#243;n de datos cl&#237;nicos</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha destacado la necesidad de integrar la teledermatolog&#237;a en un proceso asistencial que cuente con sistemas de evaluaci&#243;n y validaci&#243;n peri&#243;dicos para garantizar la seguridad cl&#237;nica y el control de calidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16&#44;17</span></a>&#44; y con un&#47;a dermat&#243;logo&#47;a que preste asistencia presencial&#46; Sin embargo&#44; la posibilidad de una menor seguridad en los diagn&#243;sticos y el posible aumento de los errores diagn&#243;sticos recomiendan el uso cauteloso de esta modalidad de acto m&#233;dico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un aspecto primordial de la asistencia sanitaria a distancia es asegurar la confidencialidad en la transmisi&#243;n de im&#225;genes y de los datos personales de los pacientes&#44; en especial de aquellos que permitan su identificaci&#243;n mediante sistemas de encriptaci&#243;n&#44; limitaciones de acceso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> y formas de env&#237;o seguras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; respetando la legislaci&#243;n espa&#241;ola y europea sobre derechos de los pacientes&#46; El buen mantenimiento del equipamiento y de los sistemas electr&#243;nicos y de imagen es necesario para reducir en lo posible el error m&#233;dico achacable a su mal funcionamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Autonom&#237;a del paciente&#46; Consentimiento informado</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La teledermatolog&#237;a&#44; como cualquier otra modalidad de asistencia m&#233;dica&#44; debe respetar la autonom&#237;a del paciente&#44; siendo el consentimiento informado el instrumento b&#225;sico e imprescindible mediante el que se materializa este principio&#46; Dado que se requiere el env&#237;o de fotograf&#237;as y datos que pueden permitir la identificaci&#243;n del paciente&#44; es necesario que el mismo conozca bien la din&#225;mica de este modelo asistencial&#44; debiendo recibir una informaci&#243;n adecuada por parte del profesional consultante&#46; No se requiere consentimiento informado escrito para la pr&#225;ctica de la teledermatolog&#237;a&#44; pues esta no queda comprendida entre los supuestos que recoge la Ley 41&#47;2002&#44; de 14 de noviembre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#58; &#171;intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#44; procedimientos diagn&#243;sticos y terap&#233;uticos invasores y &#91;&#46;&#46;&#46;&#93; procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusi&#243;n negativa sobre la salud del paciente&#187; &#40;art&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#46;2&#41;&#46; Por otra parte&#44; de acuerdo con la legislaci&#243;n europea y espa&#241;ola de protecci&#243;n de datos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;19&#44;20</span></a>&#44; es preciso recabar la autorizaci&#243;n del paciente si la fotograf&#237;a permite su identificaci&#243;n y esta va a usarse para fines docentes o cient&#237;ficos&#46; Dichas fotograf&#237;as cl&#237;nicas recibir&#225;n el mismo tratamiento y precauciones que se aplican a cualquier otro elemento de la historia cl&#237;nica del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Teledermatolog&#237;a en situaciones de emergencia&#46; Uso durante la pandemia de COVID-19</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La r&#225;pida expansi&#243;n mundial del SARS-CoV-2 y las medidas de urgencia adoptadas para su control han condicionado gravemente el desarrollo de la asistencia sanitaria presencial&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estas circunstancias&#44; la teledermatolog&#237;a es una herramienta muy &#250;til para facilitar la continuidad asistencial&#44; evitando el contacto personal directo y el desplazamiento de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; El Real Decreto-ley 8&#47;2020&#44; de 17 de marzo&#44; de medidas urgentes extraordinarias para hacer frente al impacto econ&#243;mico y social de la COVID-19<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; habilita la prestaci&#243;n de servicios y continuaci&#243;n de la actividad laboral mediante el teletrabajo &#40;art&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#41;&#46; La pr&#225;ctica de la teledermatolog&#237;a puede encuadrarse dentro de este apartado&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado el auge de la telemedicina durante la pandemia de SARS-CoV-2&#44; la Comisi&#243;n Central de Deontolog&#237;a de la Organizaci&#243;n M&#233;dica Colegial de Espa&#241;a emiti&#243; un comunicado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> en el que efectuaba una serie de recomendaciones sobre el empleo de la misma&#44; consider&#225;ndola un modelo eficaz&#44; accesible y que aprovecha las ventajas de las nuevas tecnolog&#237;as en beneficio del paciente en estos momentos en que&#44; o bien la atenci&#243;n presencial no es posible&#44; o los riesgos superan a los beneficios&#46; Para una teleasistencia adecuada se recomienda que las teleconsultas sean consensuadas con el paciente&#44; que se identifique adecuadamente a los profesionales que intervienen y que se deje constancia de las mismas en la historia cl&#237;nica&#46; Es prioritario asegurar la intimidad y la confidencialidad del paciente en todo momento&#46; Si se considera necesario por motivos cl&#237;nicos&#44; el profesional citar&#225; al paciente para una evaluaci&#243;n presencial&#46; Sin embargo&#44; se reconoce que a&#250;n surgen numerosas dudas deontol&#243;gicas y jur&#237;dicas a las que se deber&#225; dar respuesta en el futuro&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; hasta la fecha no se han aprobado normas de fuente europea que incluyan la regulaci&#243;n&#44; las instrucciones o las recomendaciones&#44; en relaci&#243;n con la utilizaci&#243;n de la telemedicina durante la epidemia de SARS-CoV-2&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fuera de nuestras fronteras&#44; en Estados Unidos la Oficina de Derechos Civiles &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Office of Civil Rights</span> &#91;OCR&#93;&#41; ha indicado que se aplicar&#225;n criterios restrictivos a la admisi&#243;n de demandas sobre protecci&#243;n de datos y privacidad si se ha hecho uso de buena fe de un sistema de telemedicina para tratar a los pacientes beneficiarios del sistema Medicare durante la pandemia de SARS-CoV-2&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dicha organizaci&#243;n no considerar&#225; que la pr&#225;ctica de la telemedicina sirvi&#233;ndose de aplicaciones de comunicaci&#243;n &#40;Apple FaceTime&#44; Facebook Messenger&#44; Google Hangouts o Skype&#41; est&#233;n violando la legislaci&#243;n de protecci&#243;n de datos estadounidense en vigor &#8212;es decir&#44; la Ley de Transferencia y Responsabilidad de Seguro M&#233;dico &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Health Insurance Portability and Accountability Act</span> &#91;HIPAA&#93;&#41;&#8212;&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Y finalmente ha efectuado la recomendaci&#243;n a los profesionales sanitarios de avisar a sus pacientes que dichos sistemas podr&#237;an no ser los id&#243;neos para la transmisi&#243;n segura de datos e im&#225;genes&#44; aunque no se considera obligatorio comunicar dicho riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Discusi&#243;n</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En definitiva&#44; el avance de la teledermatolog&#237;a ha superado a su regulaci&#243;n legal espec&#237;fica&#44; originando numerosas cuestiones medicolegales que en la actualidad siguen siendo objeto de controversia&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; pese a la visi&#243;n restrictiva ofrecida por los c&#243;digos de &#233;tica sobre el ejercicio de la telemedicina&#44; algunos autores han considerado que este enfoque es demasiado estricto y abogan por un uso m&#225;s amplio&#44; de forma complementaria a la asistencia presencial&#44; para la planificaci&#243;n&#44; priorizaci&#243;n y cualquier otro uso que pueda mejorar la prestaci&#243;n del servicio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Esta opini&#243;n es la tendencia predominante en los sistemas sanitarios p&#250;blicos de nuestro pa&#237;s&#46; El nuevo C&#243;digo de &#201;tica y Deontolog&#237;a M&#233;dicas es sensible a esta tendencia e incluye nuevas disposiciones para una regulaci&#243;n &#233;tica de la teledermatolog&#237;a adecuada a la realidad actual&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con la responsabilidad profesional&#44; y pese al predominio de la opini&#243;n de que la responsabilidad &#250;ltima de la decisi&#243;n sobre el manejo del paciente recae sobre el m&#233;dico consultor&#44; no se puede obviar que la Ley 41&#47;2002&#44; de 14 de noviembre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; recoge que dichas actuaciones se efect&#250;an sin perjuicio de las obligaciones de otros profesionales que participan en las actuaciones asistenciales &#40;art&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#41;&#44; por lo que el&#47;la dermat&#243;logo&#47;a que emite una teleconsulta err&#243;nea podr&#237;a ser objeto de reclamaci&#243;n correspondiente seg&#250;n el caso&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es imprescindible el desarrollo de directrices jur&#237;dicas espec&#237;ficas y claras para poder ejercer la teledermatolog&#237;a en un ambiente de seguridad para el paciente y el facultativo&#44; con delimitaci&#243;n clara de las responsabilidades de los profesionales que intervengan en la misma y con respeto a los derechos de los pacientes y al valor de la relaci&#243;n m&#233;dico-paciente presencial como piedra angular de la medicina&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Conclusiones</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad&#44; el incremento de las diversas formas de la telemedicina carece en nuestro pa&#237;s de una ordenaci&#243;n de car&#225;cter espec&#237;fico que regule su pr&#225;ctica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#44; de modo que de forma subsidiaria se aplica lo establecido en otras leyes&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los c&#243;digos de &#233;tica han evolucionado desde una visi&#243;n restrictiva en el uso de la teledermatolog&#237;a a incorporar la misma como una herramienta accesible&#44; eficiente&#44; segura y complementaria a la atenci&#243;n presencial&#46; Efectuada de forma consensuada con el paciente y garantizadas la confidencialidad y la intimidad&#44; su empleo se considera &#233;tico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El papel del consentimiento informado y el respeto a la autonom&#237;a del paciente se aplican a la teledermatolog&#237;a al igual que a cualquier otra forma de asistencia&#46; Se reconoce la importancia de proteger la confidencialidad y la privacidad de los datos e im&#225;genes del paciente enviados a trav&#233;s de sistemas inform&#225;ticos como requisito para el ejercicio seguro de la teledermatolog&#237;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El m&#233;dico consultante&#44; de conformidad con el concepto de <span class="elsevierStyleItalic">m&#233;dico responsable</span>&#44; ser&#225; quien deba soportar la responsabilidad profesional &#250;ltima de la atenci&#243;n prestada a trav&#233;s de un sistema de teledermatolog&#237;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda a todos los profesionales que participan en sistemas de teledermatolog&#237;a consultar si la cobertura del seguro de responsabilidad civil contratado para ejercer incluye los servicios prestados a trav&#233;s de esta v&#237;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La teledermatolog&#237;a requiere su integraci&#243;n en un proceso de prestaci&#243;n de servicios sanitarios vigente que garantice la continuidad asistencial tras la teleconsulta&#46; Esto debe aplicarse de forma especial a los servicios de teledermatolog&#237;a directa entre m&#233;dico y paciente en el &#225;mbito de la medicina privada&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflicto de intereses</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Legislaci&#243;n de la Uni&#243;n Europea</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tratado de Funcionamiento de la Uni&#243;n Europea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Art&#46; 57&#58; consideraci&#243;n de la telemedicina como servicio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Directiva 2011&#47;24&#47;UE del Parlamento Europeo y del Consejo&#44; de 9 de marzo de 2011&#44; relativa a la aplicaci&#243;n de los derechos de los pacientes en la asistencia sanitaria transfronteriza&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Art&#46; 3d&#58; consideraci&#243;n de que la telemedicina se presta en el pa&#237;s donde est&#233; establecido el profesionalArt&#46; 7&#46;7&#58; equiparaci&#243;n a la asistencia presencial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Directiva 2002&#47;58&#47;CE del Parlamento Europeo y del Consejo&#44; de 12 de julio de 2002&#44; relativa al tratamiento de los datos personales y a la protecci&#243;n de la intimidad en el sector de las comunicaciones electr&#243;nicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="middle">Aplicaci&#243;n general a la trasmisi&#243;n de datos e im&#225;genes sensibles de pacientes en sistemas de teledermatolog&#237;a</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Reglamento 2016&#47; Reglamento &#40;UE&#41; 2016&#47;679 del Parlamento Europeo y del Consejo de 27 de abril de 2016 relativo a la protecci&#243;n de las personas f&#237;sicas en lo que respecta al tratamiento de datos personales y a la libre circulaci&#243;n de estos datos y por el que se deroga la Directiva 95&#47;46&#47;CE &#40;Reglamento general de protecci&#243;n de datos&#41; 19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Directiva 2011&#47;83&#47;UE del Parlamento Europeo y del Consejo de 25 de octubre de 2011 sobre los derechos de los consumidores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pre&#225;mbulo&#58; exclusi&#243;n expresa de su aplicaci&#243;n a la atenci&#243;n sanitaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Legislaci&#243;n espa&#241;ola</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ley 14&#47;1986&#44; de 25 de abril&#44; General de Sanidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Aplicaci&#243;n general a la asistencia sanitaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ley 41&#47;2002&#44; de 14 de noviembre&#44; b&#225;sica reguladora de la autonom&#237;a del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informaci&#243;n y documentaci&#243;n cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Art&#46; 7&#58; confidencialidad de la atenci&#243;n sanitaria e intimidad del pacienteArt&#46; 8&#58; consentimiento informadoArt&#46; 19&#58; Custodia adecuada de la historia cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ley 16&#47;2003&#44; de 28 de mayo&#44; de cohesi&#243;n y calidad del Sistema Nacional de Salud&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Arts&#46; 21 y 28&#58; seguridad&#44; calidad asistencial&#44; eficacia&#44; eficiencia y efectividad de las prestacionesArt&#46; 64&#58; establecimiento de Planes Integrales de Salud&#44; que integran la teledermatolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ley 45&#47;2007&#44; de 13 de diciembre&#44; para el desarrollo sostenible del medio rural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Art&#46; 30&#58; potenciaci&#243;n de sistemas de telemedicina para mejorar la prestaci&#243;n de asistencia sanitaria en el medio rural&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ley 34&#47;2002&#44; de 11 de julio&#44; de servicios de la sociedad de la informaci&#243;n y de comercio electr&#243;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="middle">Aplicaci&#243;n general a la trasmisi&#243;n de datos e im&#225;genes sensibles de pacientes en sistemas de teledermatolog&#237;a</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ley Org&#225;nica 3&#47;2018&#44; de 5 de diciembre&#44; de Protecci&#243;n de Datos Personales y garant&#237;a de los derechos digitales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#191;Contamos en Espa&#241;a con un marco legal espec&#237;fico que regule la pr&#225;ctica de la teledermatolog&#237;a&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&#46; Se aplican de forma subsidiaria otras leyes generales &#40;nacionales y europeas&#41; sobre asistencia sanitaria&#44; protecci&#243;n de datos y empleo de medios electr&#243;nicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#191;Recomiendan los c&#243;digos &#233;ticos el uso de la teledermatolog&#237;a&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La teledermatolog&#237;a es una modalidad de asistencia sanitaria que complementa y facilita la asistencia sanitaria presencial&#46; Se considera &#233;tica siempre que respete todos los requisitos que debe cumplir cualquier acto m&#233;dico y se efect&#250;e de forma consensuada entre el paciente y el profesional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#191;Qui&#233;n es el profesional responsable de la teleconsulta efectuada&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">El m&#233;dico solicitante&#44; sin perjuicio de la responsabilidad de otros profesionales que participen en la misma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#191;Qu&#233; precauciones se deben tomar en el env&#237;o de datos&#47;im&#225;genes de pacientes a trav&#233;s de un sistema de teledermatolog&#237;a&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Se debe utilizar un sistema con env&#237;os encriptados&#44; con acceso limitado y con un buen mantenimiento de los equipos para poder garantizar la seguridad en la transmisi&#243;n de los datos&#46; Debe someterse a evaluaci&#243;n peri&#243;dica y respetar la legislaci&#243;n espa&#241;ola y europea de protecci&#243;n de datos personales&#47;derechos digitales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#191;La teledermatolog&#237;a queda cubierta por las p&#243;lizas de responsabilidad civil profesional&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&#44; queda cubierta con car&#225;cter general&#46; Se recomienda consultar previamente en el caso de teleconsultas efectuadas fuera del territorio nacional&#44; o con paciente y profesional domiciliados en Estados diferentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#191;Se requiere consentimiento informado escrito de los pacientes sobre los que se efect&#250;en las teleconsultas&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No es necesario&#44; aunque siempre debemos explicar convenientemente al paciente el proceso de teleconsulta&#46; S&#237; es necesaria su autorizaci&#243;n para la publicaci&#243;n de im&#225;genes con fines docentes o cient&#237;ficos si la imagen permite identificar al mismo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#191;Es admisible la teledermatolog&#237;a directa m&#233;dico-paciente&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&#44; si esta se inserta en una relaci&#243;n m&#233;dico-paciente previa&#46; Si no hay relaci&#243;n previa&#44; se debe garantizar siempre la continuidad asistencial tras la teleconsulta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Vol. 112. Issue 2.
Pages 127-133 (February 2021)
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Vol. 112. Issue 2.
Pages 127-133 (February 2021)
Novedades en Dermatología
Open Access
Aspectos medicolegales de la práctica de la teledermatología en España
Medical and Legal Aspects of the Practice of Teledermatology in Spain
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P.J. Gómez Ariasa,
Corresponding author
pjga10@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, E. Abad Arenasb, M.C. Arias Blancoc, J. Redondo Sánchezd, M. Galán Gutiérreza, A.J. Vélez García-Nietoa
a UGC de Dermatología Médico-Quirúrgica y Venereología, Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba, España
b Departamento de Derecho Civil, Facultad de Derecho, Universidad Nacional de Educación a Distancia, Madrid, España
c Consultorio de Villaharta. UGC La Sierra. Distrito Córdoba-Guadalquivir, Córdoba, España
d Centro de Salud Lucano. UGC Lucano. Distrito Córdoba-Guadalquivir, Córdoba, España
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Tabla 1. Leyes aplicables con carácter supletorio a la práctica de la teledermatología en España
Tabla 2. Cuestiones frecuentes sobre aspectos medicolegales de la teledermatología en España
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Resumen

El ejercicio de la teledermatología ya se encuentra plenamente incorporado a nuestra práctica clínica. Sin embargo, tras revisar aspectos legislativos y éticos sobre confidencialidad, calidad asistencial, autonomía del paciente, privacidad, responsabilidad profesional y seguros en relación con la teledermatología constatamos que aún carece de regulación específica, y sus aspectos legales están poco desarrollados. Garantizar la confidencialidad, la autonomía del paciente y la seguridad en el almacenamiento y envío de los datos son cuestiones imprescindibles para su práctica. La responsabilidad de los facultativos que intervienen en el proceso es uno de los principales motivos de controversia, y la figura del médico responsable es determinante para decidir sobre la atribución de la misma. Es necesario el desarrollo de una regulación concreta para ejercer la teledermatología de forma segura para los profesionales y los pacientes.

Palabras clave:
Teledermatología
Telemedicina
Derecho
Ética
Responsabilidad profesional
COVID-19
Abstract

Teledermatology is now fully incorporated into our clinical practice. However, after reviewing current legislation on the ethical aspects of teledermatology (data confidentiality, quality of care, patient autonomy, and privacy) as well as insurance and professional responsibility, we observed that a specific regulatory framework is still lacking and related legal aspects are still at a preliminary stage of development. Safeguarding confidentiality and patient autonomy and ensuring secure storage and transfer of data are essential aspects of telemedicine. One of the main topics of debate has been the responsibilities of the physicians involved in the process, with the concept of designating a single responsible clinician emerging as a determining factor in the allocation of responsibility in this setting. A specific legal and regulatory framework must be put in place to ensure the safe practice of teledermatology for medical professionals and their patients.

Keywords:
Teledermatology
Telemedicine
Law
Ethics
Professional responsibility
COVID-19
Full Text
Introducción

La práctica de la teledermatología puede presentar numerosos interrogantes en cuanto a sus aspectos legales, éticos y regulatorios, muchos de los cuales aún están poco desarrollados en los diversos ordenamientos jurídicos, donde suelen encontrarse referencias genéricas y muy breves. Aspectos clave como la responsabilidad profesional, la ética asistencial y la protección de datos son cuestiones que deben ser objeto de un análisis y desarrollo adecuados para poder ejercer la teledermatología con las máximas garantías y seguridad para los profesionales y los pacientes. En este artículo ofrecemos una visión general de los aspectos medicolegales de este tipo de atención dermatológica.

Regulación de la teledermatología

Tras la revisión de la legislación europea, nacional y autonómica no se encontraron referencias expresas a la teledermatología. Sin embargo, se aplican de forma supletoria otras leyes referidas al ejercicio general de la telemedicina:

Leyes de fuente europea

El texto europeo que más profundiza en la regulación de la telemedicina es la Directiva 2011/24/UE del Parlamento Europeo y del Consejo, de 9 de marzo de 2011, relativa a la aplicación de los derechos de los pacientes en la asistencia sanitaria transfronteriza1. En su articulado indica que para el ejercicio de la misma se considerará prestada en el Estado miembro donde esté establecido el prestador (art.3,d), equiparándose a la atención presencial («el Estado miembro de afiliación puede imponer a un asegurado […] incluida la asistencia sanitaria recibida mediante telemedicina, las mismas condiciones, criterios de admisibilidad y trámites reglamentarios y administrativos […] que impondrían si la asistencia sanitaria se prestase en su territorio») (art.7.7).

Legislación nacional

Dado que la teledermatología es una forma de atención sanitaria, se aplican a la misma con carácter supletorio todas las leyes que regulan los aspectos generales de la prestación de servicios relacionados con la salud (tabla 1).

Tabla 1.

Leyes aplicables con carácter supletorio a la práctica de la teledermatología en España

Legislación de la Unión Europea
Tratado de Funcionamiento de la Unión Europea25  Art. 57: consideración de la telemedicina como servicio 
Directiva 2011/24/UE del Parlamento Europeo y del Consejo, de 9 de marzo de 2011, relativa a la aplicación de los derechos de los pacientes en la asistencia sanitaria transfronteriza  Art. 3d: consideración de que la telemedicina se presta en el país donde esté establecido el profesionalArt. 7.7: equiparación a la asistencia presencial 
Directiva 2002/58/CE del Parlamento Europeo y del Consejo, de 12 de julio de 2002, relativa al tratamiento de los datos personales y a la protección de la intimidad en el sector de las comunicaciones electrónicas26  Aplicación general a la trasmisión de datos e imágenes sensibles de pacientes en sistemas de teledermatología
Reglamento 2016/ Reglamento (UE) 2016/679 del Parlamento Europeo y del Consejo de 27 de abril de 2016 relativo a la protección de las personas físicas en lo que respecta al tratamiento de datos personales y a la libre circulación de estos datos y por el que se deroga la Directiva 95/46/CE (Reglamento general de protección de datos) 19 
Directiva 2011/83/UE del Parlamento Europeo y del Consejo de 25 de octubre de 2011 sobre los derechos de los consumidores27  Preámbulo: exclusión expresa de su aplicación a la atención sanitaria 
Legislación española
Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad  Aplicación general a la asistencia sanitaria 
Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica  Art. 7: confidencialidad de la atención sanitaria e intimidad del pacienteArt. 8: consentimiento informadoArt. 19: Custodia adecuada de la historia clínica 
Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud  Arts. 21 y 28: seguridad, calidad asistencial, eficacia, eficiencia y efectividad de las prestacionesArt. 64: establecimiento de Planes Integrales de Salud, que integran la teledermatología 
Ley 45/2007, de 13 de diciembre, para el desarrollo sostenible del medio rural28  Art. 30: potenciación de sistemas de telemedicina para mejorar la prestación de asistencia sanitaria en el medio rural 
Ley 34/2002, de 11 de julio, de servicios de la sociedad de la información y de comercio electrónico  Aplicación general a la trasmisión de datos e imágenes sensibles de pacientes en sistemas de teledermatología
Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales 

No se encontraron referencias expresas a la telemedicina en la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad2, ni en la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica3. Se aplican en todo caso las disposiciones de esta ley relativas a la confidencialidad de la atención sanitaria y a la intimidad del paciente (art.7), al consentimiento informado (art. 8) y a la custodia adecuada de la historia clínica (art.19), entre otros.

Por otra parte, en la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud4 se encuentran algunas previsiones en relación con las nuevas tecnologías aplicadas a la atención sanitaria. Estos aspectos requieren evaluación en relación con los aspectos de seguridad, de calidad, de eficacia, de eficiencia y de efectividad (arts.21 y28). Así mismo, se podrán elaborar Planes Integrales de Salud, en los que se incorporarían los servicios de teledermatología (art.64).

Por último, dado que la teledermatología utiliza las nuevas tecnologías de la información y la comunicación para el envío y almacenamiento de datos personales de los pacientes, le serán de aplicación las disposiciones contenidas en la Ley 34/2002, de 11 de julio, de servicios de la sociedad de la información y de comercio electrónico5, y en la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales6,7.

Aspectos éticos del ejercicio de la teledermatología

El Código de Deontología Médica del Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos de España8 de 2011 incluye disposiciones expresas sobre la práctica de la telemedicina:

«El ejercicio clínico de la medicina mediante consultas exclusivamente por carta, teléfono, radio, prensa o internet es contrario a las normas deontológicas. La actuación correcta implica ineludiblemente el contacto personal y directo […]. Es éticamente aceptable, en caso de una segunda opinión y de revisiones médicas, […] siempre que sea clara la identificación mutua y se asegure la intimidad. Los sistemas de orientación de pacientes […] son acordes a la deontología médica cuando se usan exclusivamente como una ayuda en la toma de decisiones. Las reglas de confidencialidad, seguridad y secreto se aplicarán a la telemedicina […] (art.26).

Sin embargo, el borrador del nuevo Código de Deontología Médica del Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos de España9, ya muy avanzado y en fase de alegaciones desde 2018, reconoce la incorporación de las nuevas tecnologías a la práctica diaria y la necesidad de formarse adecuadamente para su empleo: «El médico debe reconocer el impacto transformador de […] las tecnologías sanitarias y aplicaciones de salud disponibles. Son obligaciones del médico el aprendizaje y la mejora continua de conocimientos y habilidades que permitan utilizar cualquier tecnología con validez demostrada para el beneficio de los pacientes» (art.102). El empleo de dichos sistemas se considerará ético si se respetan todos los requisitos que se aplican a cualquier acto médico: «[…] es conforme a la Deontología Médica siempre que sea clara la identificación de quienes intervienen, se asegure la confidencialidad y se usen vías de comunicación que garanticen la máxima seguridad disponible» (art.103). «[…] Rigen los preceptos deontológicos establecidos en este Código acerca de la relación médico-paciente, la defensa de los derechos y la seguridad del paciente, así como el respeto a los profesionales sanitarios» (art.104). Así mismo, el profesional deberá responder por los daños producidos a través de un sistema de teledermatología de la misma forma que lo hace para la atención presencial: «Cuando el médico hace uso de los sistemas de comunicación debe ser consciente de la trascendencia de sus actos y de los daños directos e indirectos que puede generar y por los que habrá de responder, en su caso, deontológica y legalmente» (art.105).

Práctica clínica de la teledermatologíaResponsabilidad profesional. Seguros

En algunos supuestos se ha considerado que en la teleconsulta establecida entre dos profesionales sanitarios la responsabilidad de la decisión clínica final corresponde al médico solicitante10. Se la considera un consejo clínico del/de la dermatólogo/a al médico de atención primaria11, siendo este el responsable asistencial último del paciente. Es en la Ley 41/2002, de 14 de noviembre3, donde se encuentra la definición del término médico responsable: «el profesional que tiene a su cargo coordinar la información y la asistencia sanitaria del paciente o del usuario, con el carácter de interlocutor principal […] durante el proceso asistencial, sin perjuicio de las obligaciones de otros profesionales que participan en las actuaciones asistenciales» (art.3).

En otros casos se ha considerado la teleconsulta como una prueba complementaria más en el proceso asistencial del paciente y se reconoce el deber de consultar al/a la dermatólogo/a si se producen dudas diagnósticas durante el mismo12.

También se ha advertido que la no utilización de un medio rápido como es la teledermatología podría ser fuente de responsabilidad profesional si este no se utilizase estando disponible, si dicha falta de empleo deriva en un retraso diagnóstico o terapéutico en perjuicio del paciente13.

Por otra parte, se recomienda consultar si las pólizas de seguros de responsabilidad civil para profesionales sanitarios cubren la asistencia prestada a través de sistemas de teledermatología12,14.

Con carácter general, se considera que la teledermatología se incluye en la misma como cualquier otra modalidad asistencial. No obstante, la delimitación geográfica de la cobertura en el caso de las teleconsultas se considera un aspecto a tener en cuenta. La actividad realizada en nuestro país y con reclamaciones ante tribunales españoles estaría en todo caso cubierta por la póliza, mientras que, por el contrario, estaría excluida de la cobertura de la póliza si se prestase asistencia en otro país o se atendiese a pacientes extranjeros cuando las reclamaciones se presentasen ante tribunales extranjeros, salvo aceptación expresa por parte de la compañía de seguros.

Seguridad, calidad asistencial y protección de datos clínicos

Se ha destacado la necesidad de integrar la teledermatología en un proceso asistencial que cuente con sistemas de evaluación y validación periódicos para garantizar la seguridad clínica y el control de calidad15,16,17, y con un/a dermatólogo/a que preste asistencia presencial. Sin embargo, la posibilidad de una menor seguridad en los diagnósticos y el posible aumento de los errores diagnósticos recomiendan el uso cauteloso de esta modalidad de acto médico15.

Un aspecto primordial de la asistencia sanitaria a distancia es asegurar la confidencialidad en la transmisión de imágenes y de los datos personales de los pacientes, en especial de aquellos que permitan su identificación mediante sistemas de encriptación, limitaciones de acceso12 y formas de envío seguras15, respetando la legislación española y europea sobre derechos de los pacientes. El buen mantenimiento del equipamiento y de los sistemas electrónicos y de imagen es necesario para reducir en lo posible el error médico achacable a su mal funcionamiento18.

Autonomía del paciente. Consentimiento informado

La teledermatología, como cualquier otra modalidad de asistencia médica, debe respetar la autonomía del paciente, siendo el consentimiento informado el instrumento básico e imprescindible mediante el que se materializa este principio. Dado que se requiere el envío de fotografías y datos que pueden permitir la identificación del paciente, es necesario que el mismo conozca bien la dinámica de este modelo asistencial, debiendo recibir una información adecuada por parte del profesional consultante. No se requiere consentimiento informado escrito para la práctica de la teledermatología, pues esta no queda comprendida entre los supuestos que recoge la Ley 41/2002, de 14 de noviembre3: «intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y [...] procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente» (art.8.2). Por otra parte, de acuerdo con la legislación europea y española de protección de datos6,19,20, es preciso recabar la autorización del paciente si la fotografía permite su identificación y esta va a usarse para fines docentes o científicos. Dichas fotografías clínicas recibirán el mismo tratamiento y precauciones que se aplican a cualquier otro elemento de la historia clínica del paciente20.

Teledermatología en situaciones de emergencia. Uso durante la pandemia de COVID-19

La rápida expansión mundial del SARS-CoV-2 y las medidas de urgencia adoptadas para su control han condicionado gravemente el desarrollo de la asistencia sanitaria presencial.

En estas circunstancias, la teledermatología es una herramienta muy útil para facilitar la continuidad asistencial, evitando el contacto personal directo y el desplazamiento de pacientes21. El Real Decreto-ley 8/2020, de 17 de marzo, de medidas urgentes extraordinarias para hacer frente al impacto económico y social de la COVID-1922, habilita la prestación de servicios y continuación de la actividad laboral mediante el teletrabajo (art.7). La práctica de la teledermatología puede encuadrarse dentro de este apartado.

Dado el auge de la telemedicina durante la pandemia de SARS-CoV-2, la Comisión Central de Deontología de la Organización Médica Colegial de España emitió un comunicado23 en el que efectuaba una serie de recomendaciones sobre el empleo de la misma, considerándola un modelo eficaz, accesible y que aprovecha las ventajas de las nuevas tecnologías en beneficio del paciente en estos momentos en que, o bien la atención presencial no es posible, o los riesgos superan a los beneficios. Para una teleasistencia adecuada se recomienda que las teleconsultas sean consensuadas con el paciente, que se identifique adecuadamente a los profesionales que intervienen y que se deje constancia de las mismas en la historia clínica. Es prioritario asegurar la intimidad y la confidencialidad del paciente en todo momento. Si se considera necesario por motivos clínicos, el profesional citará al paciente para una evaluación presencial. Sin embargo, se reconoce que aún surgen numerosas dudas deontológicas y jurídicas a las que se deberá dar respuesta en el futuro.

Por otra parte, hasta la fecha no se han aprobado normas de fuente europea que incluyan la regulación, las instrucciones o las recomendaciones, en relación con la utilización de la telemedicina durante la epidemia de SARS-CoV-2.

Fuera de nuestras fronteras, en Estados Unidos la Oficina de Derechos Civiles (Office of Civil Rights [OCR]) ha indicado que se aplicarán criterios restrictivos a la admisión de demandas sobre protección de datos y privacidad si se ha hecho uso de buena fe de un sistema de telemedicina para tratar a los pacientes beneficiarios del sistema Medicare durante la pandemia de SARS-CoV-2.

Dicha organización no considerará que la práctica de la telemedicina sirviéndose de aplicaciones de comunicación (Apple FaceTime, Facebook Messenger, Google Hangouts o Skype) estén violando la legislación de protección de datos estadounidense en vigor —es decir, la Ley de Transferencia y Responsabilidad de Seguro Médico (Health Insurance Portability and Accountability Act [HIPAA])—.

Y finalmente ha efectuado la recomendación a los profesionales sanitarios de avisar a sus pacientes que dichos sistemas podrían no ser los idóneos para la transmisión segura de datos e imágenes, aunque no se considera obligatorio comunicar dicho riesgo24.

Discusión

En definitiva, el avance de la teledermatología ha superado a su regulación legal específica, originando numerosas cuestiones medicolegales que en la actualidad siguen siendo objeto de controversia.

Por otra parte, pese a la visión restrictiva ofrecida por los códigos de ética sobre el ejercicio de la telemedicina, algunos autores han considerado que este enfoque es demasiado estricto y abogan por un uso más amplio, de forma complementaria a la asistencia presencial, para la planificación, priorización y cualquier otro uso que pueda mejorar la prestación del servicio17. Esta opinión es la tendencia predominante en los sistemas sanitarios públicos de nuestro país. El nuevo Código de Ética y Deontología Médicas es sensible a esta tendencia e incluye nuevas disposiciones para una regulación ética de la teledermatología adecuada a la realidad actual.

En relación con la responsabilidad profesional, y pese al predominio de la opinión de que la responsabilidad última de la decisión sobre el manejo del paciente recae sobre el médico consultor, no se puede obviar que la Ley 41/2002, de 14 de noviembre3, recoge que dichas actuaciones se efectúan sin perjuicio de las obligaciones de otros profesionales que participan en las actuaciones asistenciales (art.3), por lo que el/la dermatólogo/a que emite una teleconsulta errónea podría ser objeto de reclamación correspondiente según el caso.

Es imprescindible el desarrollo de directrices jurídicas específicas y claras para poder ejercer la teledermatología en un ambiente de seguridad para el paciente y el facultativo, con delimitación clara de las responsabilidades de los profesionales que intervengan en la misma y con respeto a los derechos de los pacientes y al valor de la relación médico-paciente presencial como piedra angular de la medicina.

Conclusiones

  • 1.

    En la actualidad, el incremento de las diversas formas de la telemedicina carece en nuestro país de una ordenación de carácter específico que regule su práctica (tabla 2), de modo que de forma subsidiaria se aplica lo establecido en otras leyes.

    Tabla 2.

    Cuestiones frecuentes sobre aspectos medicolegales de la teledermatología en España

    ¿Contamos en España con un marco legal específico que regule la práctica de la teledermatología?  No. Se aplican de forma subsidiaria otras leyes generales (nacionales y europeas) sobre asistencia sanitaria, protección de datos y empleo de medios electrónicos 
    ¿Recomiendan los códigos éticos el uso de la teledermatología?  La teledermatología es una modalidad de asistencia sanitaria que complementa y facilita la asistencia sanitaria presencial. Se considera ética siempre que respete todos los requisitos que debe cumplir cualquier acto médico y se efectúe de forma consensuada entre el paciente y el profesional 
    ¿Quién es el profesional responsable de la teleconsulta efectuada?  El médico solicitante, sin perjuicio de la responsabilidad de otros profesionales que participen en la misma 
    ¿Qué precauciones se deben tomar en el envío de datos/imágenes de pacientes a través de un sistema de teledermatología?  Se debe utilizar un sistema con envíos encriptados, con acceso limitado y con un buen mantenimiento de los equipos para poder garantizar la seguridad en la transmisión de los datos. Debe someterse a evaluación periódica y respetar la legislación española y europea de protección de datos personales/derechos digitales 
    ¿La teledermatología queda cubierta por las pólizas de responsabilidad civil profesional?  Sí, queda cubierta con carácter general. Se recomienda consultar previamente en el caso de teleconsultas efectuadas fuera del territorio nacional, o con paciente y profesional domiciliados en Estados diferentes 
    ¿Se requiere consentimiento informado escrito de los pacientes sobre los que se efectúen las teleconsultas?  No es necesario, aunque siempre debemos explicar convenientemente al paciente el proceso de teleconsulta. Sí es necesaria su autorización para la publicación de imágenes con fines docentes o científicos si la imagen permite identificar al mismo 
    ¿Es admisible la teledermatología directa médico-paciente?  Sí, si esta se inserta en una relación médico-paciente previa. Si no hay relación previa, se debe garantizar siempre la continuidad asistencial tras la teleconsulta 
  • 2.

    Los códigos de ética han evolucionado desde una visión restrictiva en el uso de la teledermatología a incorporar la misma como una herramienta accesible, eficiente, segura y complementaria a la atención presencial. Efectuada de forma consensuada con el paciente y garantizadas la confidencialidad y la intimidad, su empleo se considera ético.

  • 3.

    El papel del consentimiento informado y el respeto a la autonomía del paciente se aplican a la teledermatología al igual que a cualquier otra forma de asistencia. Se reconoce la importancia de proteger la confidencialidad y la privacidad de los datos e imágenes del paciente enviados a través de sistemas informáticos como requisito para el ejercicio seguro de la teledermatología.

  • 4.

    El médico consultante, de conformidad con el concepto de médico responsable, será quien deba soportar la responsabilidad profesional última de la atención prestada a través de un sistema de teledermatología.

  • 5.

    Se recomienda a todos los profesionales que participan en sistemas de teledermatología consultar si la cobertura del seguro de responsabilidad civil contratado para ejercer incluye los servicios prestados a través de esta vía.

  • 6.

    La teledermatología requiere su integración en un proceso de prestación de servicios sanitarios vigente que garantice la continuidad asistencial tras la teleconsulta. Esto debe aplicarse de forma especial a los servicios de teledermatología directa entre médico y paciente en el ámbito de la medicina privada.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Agradecimientos

Al área de responsabilidad civil profesional del Ilustre Colegio Oficial de Médicos de Córdoba por su ayuda en la resolución de cuestiones sobre cobertura de póliza de seguros.

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