Los labios son una estructura tricapa: mucosa, muscular y cutáneo-mucosa que cumplen un importante papel como esfínter oral y entrada del aparato digestivo con función deglutoria y masticatoria, además de desempeñar un papel en la fonación.

Topográficamente los labios se dividen en subunidad inferior, que comprende todo el labio inferior, y subunidad superior que se divide en 2 subunidades laterales y una central o filtrum. En los extremos de ambos labios existe una compleja estructura en forma de cono, el modiolo, donde se entrecruzan fibras musculares de los haces superior e inferior del músculo orbicular con fibras de músculos extrínsecos (zigomático mayor y menor, buccinador, risorio o depresor del labio inferior)1. Es el músculo orbicular el que realiza la función de esfínter, mientras que los músculos adyacentes intervienen en la mímica facial2.

La reconstrucción de defectos comisurales en cirugía dermatológica será siempre secundaria a la exéresis de neoplasias cutáneas. Su reconstrucción es compleja, ya que no existen muchas opciones que permitan mantener la funcionalidad y estética de la zona. En general, intentaremos ceñirnos a la regla de subunidades anatómicas, reconstruyéndolas en su totalidad para un mejor resultado estético.

Presentamos una serie de casos clínicos en los que la comisura oral se ve afectada en mayor o menor medida tras la exéresis de carcinomas cutáneos en esta localización y la solución reconstructiva empleada (tabla 1). En el primer caso descrito, el tumor estaba situado en el bermellón inferior, adyacente a la comisura, sin afectar su ángulo. Es por ello que se decidió realizar una cuña de espesor total con orientación inferolateral, coincidiendo con el pliegue labio-melo-mentoniano, que se suturó por planos con ácido poliglicólico de 4/0 y seda de 4/0. Es una solución quirúrgica sencilla con muy buen resultado funcional y estético que se pudo realizar, ya que el tumor ocupaba menos de 1/3 de la longitud total del labio.

En el segundo caso el defecto afectaba al 1/3 externo del labio inferior y a toda la comisura (fig. 1A). Se trataba de un defecto circular cutáneo-semimucoso, por lo que se decidió aportar tejido similar avanzando el labio cutáneo, extirpando 2 pequeños triángulos a nivel del pliegue labio-mentoniano, uno mucoso y otro cutáneo, para adaptar el colgajo (figs. 1B y C). La sutura se realizó con seda y poliglactina de 4/0 para formar la nueva comisura. El resultado tanto funcional como estético fue altamente satisfactorio (fig. 1D).

Figura 1.

A. Defecto de espesor parcial tras 2 pases de cirugía de Mohs. B. Tras el marcaje preanestésico de la línea de Klein, clave para evitar su posterior distorsión, se despegó el labio cutáneo, modificando con un triángulo inferior el defecto original para adaptarlo a las líneas de expresión. C. Postoperatorio inmediato. D. Postoperatorio a los 9 meses.

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Otro tipo de colgajo de avance labial es el de espesor total, como en el tercer caso presentado. Se extirpó, de forma cuadrangular y con espesor total, algo menos de la mitad del hemilabio inferior derecho, incluyendo la comisura. Desde su borde medial se realizó una incisión de espesor total en el surco labiomentoniano, hasta aproximadamente 2cm por fuera de la comisura contralateral. Aquí se extirpó un triángulo de descarga para permitir el avance del colgajo hasta el neomodiolo. Se suturó con ácido poliglicólico de 4/0 y seda de 4/0. La funcionalidad y la estética fueron aceptables, ya que las cicatrices se escondieron en el pliegue submentoniano.

El colgajo de Abbé-Estlander, o colgajo de Estlander, no es más que un colgajo de Abbé, o de transposición labial, modificado para localizaciones comisurales. Tras realizar una exéresis del tumor mediante una cuña de espesor total en W se incidió y disecó una cuña triangular de igual espesor en el labio superior de tamaño discretamente inferior, respetando la arteria orbicular a nivel medial en el pedículo. Se traspuso y suturó (ácido poliglicólico y seda de 4/0) por planos con los bordes del primer defecto. El defecto secundario se suturó por planos mediante sutura directa.

En los pacientes 5 y 6 (tabla 1) se emplearon colgajos de transposición. En el primero el defecto, de espesor parcial, incluía la piel y el tejido subcutáneo del surco melo-labio-mentoniano, así como los bermellones comisurales de ambos labios (figs. 2A-C). A nuestro juicio la mejor zona dadora era la piel submentoniana, que además nos permitía esconder la cicatriz en el pliegue, por lo que se eligió un colgajo de transposición de base inferior (figs. 2D-F). Un pequeño colgajo de avance de la mucosa oral nos permitió reconstruir el bermellón. La textura y el color de la piel y la existencia de pelo de la barba, en el caso de los varones, hace de esta región una buena candidata como zona dadora.

Figura 2.

A. Carcinoma basocelular que afecta al pliegue melo-labio-mentoniano y al bermellón comisural. B. Diseño del colgajo de transposición de base inferior. C. Defecto cutáneo y mucoso de espesor parcial creado tras la exéresis con margen del tumor. D. Incisión del colgajo en el mismo plano y trasposición. E. Sutura y exéresis de la piel sobrante. Se realizó un avance de mucosa, que no se aprecia en la imagen, para la reconstrucción del bermellón. F. Postoperatorio inmediato.

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Un colgajo de transposición, pero de base superior, fue el utilizado para cerrar un defecto de espesor total que desbordaba ampliamente el pliegue melo-labio-mentoniano y exponía el tejido alveolar desde el primer molar hasta el canino, pero que respetaba gran parte del bermellón salvo en la comisura. Bajo anestesia general se realizó un colgajo de transposición melolabial de espesor total y vértice inferior, que se colocó y ajustó al defecto, suturándose su margen superior al bermellón sano y a partir de ahí suturándose por planos con ácido poliglicólico de 4/0 y seda de 4/03. La reconstrucción del defecto mucoso se realizó mediante un avance de la mucosa sana del labio inferior suturándose con puntos simples de ácido poliglicólico 4/0 a la mucosa del colgajo melolabial.

Por último se empleó un colgajo romboidal doble como solución reconstructiva para el séptimo de los casos. Se trataba de un amplio defecto redondeado mucoso, muscular y cutáneo, que exponía parte de la arcada dentaria superior e inferior (fig. 3A). Dicho defecto comprometía del todo la función esfinteriana al destruir totalmente la comisura y el 1/3 externo del músculo orbicular. Se realizó un doble colgajo romboidal de espesor parcial, superior de la zona melolabial e inferior de la zona mentoniana, y un avance bilateral de mucosa para reconstruir los bermellones (figs. 3B y C). El defecto mucoso era de escasa entidad, si lo comparamos con el defecto miocutáneo, por este motivo se pudo reconstruir con un avance bilateral de la mucosa oral superior e inferior. En nuestro caso se produjo una excesiva retracción cicatricial del tejido, lo que motivó un leve fallo de competencia oral, que no impedía la realización de las funciones básicas (fig. 3D).

Figura 3.

A. Defecto de espesor total tras cirugía de Mohs. Diseño de un doble colgajo romboidal. B. Incisión de ambos colgajos en el plano subcutáneo. C. Postoperatorio inmediato; se aprecia que el avance de mucosa ha resultado insuficiente. D. Postoperatorio a los 24 meses. Fallo leve de competencia oral.

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En la reconstrucción de la comisura oral los objetivos fundamentales son el mantenimiento de su funcionalidad y, secundariamente, preservar la simetría y estética local. El conocimiento de la anatomía labial, en concreto del modiolo, y los músculos que en él se insertan nos proporcionarán seguridad a la hora de plantear la reconstrucción. Además, es fundamental una buena exploración prequirúrgica del defecto y las subunidades adyacentes. El espesor del defecto, su orientación, la elasticidad tisular y la pérdida de función son aspectos básicos para individualizar las opciones reconstructivas. Sin embargo, la edad, la comorbilidad o las aspiraciones estéticas del paciente han de ser tenidas en cuenta.

De acuerdo con los casos presentados proponemos un algoritmo reconstructivo en defectos que afecten a la comisura en función de su espesor y tamaño (fig. 4).

Figura 4.

Propuesta de algoritmo reconstructivo.

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Puntualizar, en cuanto al colgajo de avance en bloque de labio inferior, que es importante una disección roma y cuidadosa para no comprometer el nervio mentoniano, rama del nervio maxilar que inerva al labio inferior y al mentón y sale a la superficie por el agujero del mismo nombre. Este colgajo resulta muy útil, es sencillo, tiene una mínima morbimortalidad y con escasa microstomía. Numerosos autores han probado su idoneidad en defectos de comisura y labio inferior de hasta 2/3 de la longitud total del mismo4.

El colgajo de Estlander es un colgajo bien vascularizado, gracias a la arteria labial superior5, que aporta tanto labio cutáneo como bermellón. El principal inconveniente de este colgajo es la microstomía y la desaparición de la comisura, que se podría reconstruir en un segundo tiempo5.

Los colgajos nasolabiales de base inferior se nutrirán a través de la arteria facial o sus ramas principales, mientras que aquellos de base superior se nutrirán a través de la arteria infraorbitaria o la arteria facial transversa6. Numerosos autores proponen el uso de Z plastias en la zona dadora del colgajo con el fin de evitar contracturas secundarias7,8, aunque en nuestro caso no fue necesario, ya que no se cruzó el pliegue submentoniano.

El colgajo romboidal permite reparar defectos grandes en un solo tiempo, aportando mucho tejido, lo que disminuye la tensión de la cicatriz9. Sin embargo, no asegura una competencia esfinteriana total, ya que no sustituye el músculo orbicular a nivel de la comisura.

Como conclusión, queremos resaltar 2 puntos fundamentales para la reconstrucción de la comisura: la necesidad de un conocimiento anatómico de la zona a la hora de plantear opciones reconstructivas viables en cuanto a funcionalidad del esfínter oral y la necesidad de una exploración prequirúrgica para localizar el área dadora más adecuada.

Con nuestra propuesta de algoritmo terapéutico pretendemos dotar al cirujano dermatológico de un esquema claro, con un enfoque eminentemente práctico, que le resulte útil en su actividad quirúrgica.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.