La rosácea papulopustulosa (RPP) es una enfermedad inflamatoria crónica caracterizada por la presencia de eritema facial con pápulas y/o pústulas de localización preferentemente facial.

El tratamiento convencional de la RPP1 ha consistido durante años en el uso de tetraciclinas orales, principalmente doxiciclina, junto con antibióticos tópicos, como el metronidazol. En los últimos años se ha ampliado el arsenal terapéutico con el uso de isotretinoína oral2, así como con fármacos antiparasitarios, donde destacamos la ivermectina, que puede ser administrada tanto de forma tópica3 como oral4. Sin embargo, en la práctica clínica diaria nos encontramos con un número de casos no despreciable que no responden a los tratamientos anteriormente citados y que suponen un reto terapéutico. Azitromicina, un antibiótico del grupo de los macrólidos, ha demostrado ser un fármaco eficaz y seguro en el tratamiento de la RPP5, por lo que se ha planteado un estudio con pacientes atendidos en nuestro hospital y que presentaban RPP resistente al tratamiento convencional6.

Se incluyeron un total de 16 pacientes (9 mujeres y 7 varones), con una edad media de 47 años (25-82). Todos ellos habían recibido previamente tratamiento convencional para la RPP, empeorando de su cuadro clínico durante el tratamiento 6 pacientes (fig. 1A y A) y no consiguiendo mantener una mejoría clínica superior a las 8 semanas de suspender el tratamiento 10 pacientes.

Figura 1.

Incremento del número de pápulas y pústulas con el tratamiento convencional (A) y 8 semanas después de finalizar el tratamiento con azitromicina oral (B).

(0,22MB).

Figura 2.

Agravamiento clínico tras doxiciclina oral (A) y resolución completa de las lesiones inflamatorias con azitromicina oral, persistiendo un leve eritema residual (B).

(0,22MB).

Las valoraciones del nivel de respuesta clínica a las 8 semanas de finalizar el tratamiento con azitromicina oral se recogen en la tabla 3. Todos nuestros pacientes que recibieron tratamiento con azitromicina oral mejoraron de su RPP. Antes de iniciar el tratamiento 9 pacientes presentaban estadio ii, 6 pacientes estadio iii (fig. 1A y A) y un paciente estadio iv. A las 8 semanas de finalizar el tratamiento con azitromicina oral (visita 2) se objetivó un eritema facial residual débil o nulo con desaparición completa de las pápulas y/o pústulas (+++) en 14 de los pacientes (fig. 1B y B), así como una marcada reducción del eritema facial y una significativa reducción del número de pápulas y/o pústulas (++) en los 2 pacientes restantes.

Respecto a la valoración global del tratamiento recogida en la visita 2, ningún paciente definió la respuesta como «mejoría discreta»; 2 pacientes (12,5%) consideraron haber presentado una «mejoría moderada» y 14 pacientes (87,5%) valoraron la respuesta al tratamiento como «gran mejoría».

Haciendo referencia a la evolución de los pacientes más allá de las 8 semanas de haber finalizado el tratamiento con azitromicina oral (tabla 4), 14 de ellos (87,5%) no han presentado recidiva de lesiones inflamatorias (pápulas y/o pústulas) de RPP, mientras que solamente 2 (12,5%) tuvieron un nuevo brote de lesiones inflamatorias (pápulas y/o pústulas) de RPP, resolviéndose en ambos casos el brote con la reintroducción del tratamiento con azitromicina oral.

Se describieron efectos adversos gastrointestinales en 2 pacientes (12,5%), que no provocaron en ningún caso el abandono del tratamiento.

La azitromicina es un antibiótico perteneciente a la familia de los macrólidos, comercializado desde la década de los 80, muy utilizado en la práctica clínica diaria para el tratamiento de bronquitis, neumonías, otitis e infecciones de transmisión sexual, entre otras.

En cuanto a la etiopatogenia de la rosácea, se han postulado diferentes agentes como causa de la misma: Demodex folliculorum9, Chlamydia pneumoniae10, Helicobacter pylori11, sobrecrecimiento bacteriano intestinal12. Cabe destacar que también una situación de estrés ambiental puede llevar a la sobreproducción de especies reactivas de oxígeno, con la consiguiente activación de la cascada inflamatoria13,14. Pues bien, azitromicina, además de su potencial como antibiótico, parece que puede desempeñar un no despreciable papel como antiinflamatorio15, ya que bloquea la formación de especies reactivas de oxígeno, de ahí su utilidad en el tratamiento de la RPP16,17.

A pesar de que azitromicina presenta un nivel de evidencia B para el tratamiento de la RPP en comparación con doxiciclina, que tiene un nivel de evidencia A1,18, azitromicina ha demostrado ser al menos tan eficaz como doxiciclina en el tratamiento de la RPP5, de manera que ante pacientes con RPP que presenten efectos adversos secundarios al tratamiento convencional o que no muestren respuesta clínica al mismo, azitromicina puede ser una opción de eficacia demostrada19. Hay que destacar también que con una frecuencia no despreciable encontramos casos de RPP que sufren un empeoramiento de su estadio clínico con el tratamiento convencional6, que pudiera estar relacionado con la resistencia adquirida a tetraciclinas20. En nuestro estudio todos los pacientes recibieron tratamiento convencional previo a azitromicina y el 37,5% de los pacientes sufrió un empeoramiento clínico durante el tratamiento convencional, mientras que el 62,5% restante, a pesar de que mejoraba con el tratamiento convencional, presentaba una recidiva precoz de las lesiones inflamatorias dentro de las 8 semanas siguientes a la finalización del tratamiento convencional. Existen publicados casos aislados6,21,22, así como estudios de pacientes7,8,23,24 con RPP, donde el tratamiento con azitromicina muestra una gran eficacia. En nuestro estudio, a las 8 semanas de terminar el tratamiento con azitromicina oral se objetivó un eritema facial residual débil o nulo con desaparición completa de las pápulas y/o pústulas en el 87,5% de los pacientes, así como una marcada reducción del eritema facial y una significativa reducción del número de pápulas y/o pústulas en el 12,5% restante de ellos. El estudio también recoge un caso de un varón de 44 años con RPP, sin antecedentes personales de interés, que desde hacía 10 años asociaba un edema facial sólido persistente o enfermedad de Morbihan, y que había recibido tratamiento con doxiciclina oral25, isotretinoína oral26 e ivermectina oral4 con empeoramiento clínico, y en el que tras instaurar tratamiento con azitromicina oral se consiguió la desaparición completa del edema palpebral y de las lesiones inflamatorias. En cuanto al mantenimiento de la eficacia a largo plazo, únicamente 2 pacientes (12,5%) sufrieron una recidiva de las lesiones inflamatorias (pápulas y/o pústulas) de la RPP, respondiendo ambos a la reintroducción del tratamiento con azitromicina oral.

Se debe recordar que en mujeres embarazadas está contraindicado el uso de tetraciclinas, habiéndose comunicado casos de RPP tratados con azitromicina, categoría B de la Food and Drug Administration, en pacientes embarazadas, con respuesta clínica satisfactoria y sin efectos adversos27.

Azitromicina presenta ventajas farmacocinéticas respecto a los tratamientos convencionales de la rosácea, como son la penetración intracelular rápida y el mantenimiento prolongado en los tejidos28, lo cual permite disminuir la frecuencia de administración del medicamento y, con ello, un mejor cumplimiento por parte del paciente6. Además, azitromicina muestra una menor tasa de eventos adversos respecto a tetraciclinas29, aunque parece que doxiciclina a dosis bajas (40mg cada 24h) presenta una eficacia similar a doxiciclina a dosis convencional (100mg cada 24h), con una menor frecuencia de efectos adversos18. Es necesario conocer el potencial proarritmogénico de azitromicina, dado que puede contribuir a la prolongación del intervalo QT, de manera que el uso de azitromicina en pacientes con un riesgo cardiovascular basal alto, durante 5 días consecutivos, para el tratamiento de procesos infecciosos distintos de la RPP, se ha asociado a un pequeño incremento de la mortalidad cardiovascular30. Comparando con amoxicilina, se estimó que por cada millón de ciclos de tratamiento con azitromicina durante 5 días se producirían 47 muertes adicionales de origen cardiovascular, obteniéndose para el grupo de pacientes de alto riesgo cardiovascular una cifra estimada de 245 muertes adicionales de origen cardiovascular por millón de ciclos de tratamiento con azitromicina durante 5 días. Un metaanálisis reciente31 de estudios observacionales no demostró que el uso de azitromicina como antibiótico durante 5 días en la población joven se asocie a un incremento del riesgo de muerte (HR 0,85; IC 95% 0,66-1,09), mientras que en la población de edad avanzada sí existía un aumento del riesgo de muerte (HR 1,64; IC 95% 1,23-2,19). Sería conveniente, por tanto, utilizar otras opciones terapéuticas diferentes a azitromicina en pacientes con RPP de edad avanzada y en aquellos con enfermedades cardiacas conocidas, ya que pueden ser más susceptibles a sus efectos arritmogénicos. En nuestro estudio (tabla 3), ningún paciente presentaba enfermedad cardiaca conocida, participando 2 pacientes con edad superior a 65 años, sin que ninguno presentara efectos adversos cardiovasculares, siendo los únicos efectos reportados de origen gastrointestinal (epigastralgia y diarrea) en 2 pacientes (12,5%), de carácter leve y autorresolutivo, no suponiendo la suspensión de azitromicina.

Respecto a la terapia con macrólidos a largo plazo y su relación con el potencial desarrollo de resistencias bacterianas, existen estudios muy interesantes en el campo de la Neumología32, donde azitromicina se emplea en el tratamiento de pacientes con bronquiectasias debido a su función antiinflamatoria, inmunomoduladora y antibacteriana, consiguiendo una reducción de la frecuencia de las exacerbaciones, del volumen de esputo, así como mejorando la función pulmonar. Si bien nosotros hemos utilizado en los pacientes con RPP la pauta de tratamiento propuesta por Bakar et al.8 de 500mg al día, 3 días a la semana durante 4 semanas, seguida de 250mg al día, 3 días consecutivos a la semana durante 4 semanas, y, por último, 500mg al día, un día a la semana durante 4 semanas, haciendo un total de 12 semanas (3 meses), las diferentes pautas de tratamiento con azitromicina oral empleadas en pacientes con bronquiectasias tienen una duración más prolongada, siendo de 6 a 12 meses seguidos, administrándose una dosis diaria de 250 o 500mg cada 24h, 3 días por semana o los 7 días de la semana32. Se han detectado en estos pacientes con bronquiectasias resistencias en bacterias comensales como los estreptococos orofaríngeos, pudiendo transmitirse entre los miembros de la comunidad. También se observó una mayor tasa de resistencia a los macrólidos entre las cepas de S. aureus después de 5-12 meses de tratamiento con azitromicina, pero no parecen transmitirse a los contactos domésticos, además de algunas resistencias aisladas de S. pneumoniae frente a azitromicina tras 6 meses de tratamiento. Considerando que el significado clínico del incremento de las resistencias bacterianas tras tratamientos prolongados con azitromicina oral es incierto32, serían necesarios más estudios para analizar este hecho.

Como limitaciones del estudio hay que destacar la ausencia de cálculo de tamaño muestral y de grupo de comparación, así como el no haber realizado estudio microbiológico ni anatomopatológico de las lesiones inflamatorias que presentaban los pacientes.

Aunque se precisan estudios más amplios controlados frente a placebo y frente a doxiciclina oral, azitromicina es un fármaco que ha demostrado eficacia a corto y largo plazo para el tratamiento de la RPP, lo que unido a un buen perfil de seguridad hacen que deba considerarse como una alternativa terapéutica ante casos de RPP que no responden al tratamiento convencional.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.