Actas Dermo-Sifiliográficas Actas Dermo-Sifiliográficas
Actas Dermosifiliogr.2012;103:661-78 - Vol. 103 Núm.8 DOI: 10.1016/j.ad.2011.12.006
Revisión
Malformaciones vasculares en la infancia
Vascular Malformations in Childhood
J. Del Pozoa,, , M. Gómez-Telladob, J.C. López-Gutiérrezc
a Servicio de Dermatología, Complejo Hospitalario Universitario, A Coruña, España
b Servicio de Cirugía Pediátrica, Complejo Hospitalario Universitario, A Coruña, España
c Servicio de Cirugía Pediátrica, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
Recibido 25 febrero 2011, Aceptado 25 diciembre 2011
Resumen

Las malformaciones vasculares (MV) son errores innatos en el desarrollo embriológico de los vasos sanguíneos que están presentes siempre desde el nacimiento. Por ello deben diagnosticarse en la infancia y, en los casos en que sea necesario, tratarlas para evitar complicaciones posteriores. La tendencia actual es a clasificar estas lesiones en cuanto al flujo que presentan y en cuanto al tipo de vaso predominante en las mismas.

Dada la complejidad que presentan estas lesiones, y en muchos casos su poca frecuencia, deben abordarse desde un punto de vista multidisciplinario en centros de anomalías vasculares.

Además, la asociación de malformaciones vasculares con cuadros sindrómicos está cada vez mejor definida, lo que hace necesario su conocimiento para un mejor abordaje de estos enfermos.

Abstract

Vascular malformations are inborn errors of vascular embryogenesis present at birth that should be diagnosed in childhood and, when necessary, treated to prevent later complications. The current trend is to classify these lesions according to flow characteristics and the predominant type of vascular channel affected.

Given the complexity, and in many cases, the rarity, of vascular malformations, they should be managed by multidisciplinary teams at vascular anomalies centers.

Furthermore, because the association between vascular malformations and certain syndromes is becoming increasingly recognized, a better understanding of these lesions will help to improve overall patient management in this setting.

Keywords
Vascular malformations, Childhood, Vascular anomalies
Palabras clave
Malformaciones vasculares, Infancia, Anomalías vasculares
Introducción

Si existe un grupo patológico dentro de la medicina que ha causado confusión a lo largo de la historia es el de las anomalías vasculares. De hecho el principal problema que ha existido siempre para el avance en el conocimiento de estas lesiones ha sido unificar su nomenclatura.

El paso más importante en este sentido fue el trabajo de Mulliken y Glowacki en 19821, que propusieron una nueva clasificación de las anomalías vasculares basada en criterios clínicos, radiológicos, hemodinámicos e histopatológicos. Este trabajo es el punto de partida para la clasificación de las anomalías vasculares más aceptada actualmente, que es la de la Internacional Society for Study of Vascular Anomalies (ISSVA). De este modo en las últimas dos décadas los avances en las bases genéticas, los mecanismos fisiopatológicos, el diagnóstico y el tratamiento de las anomalías vasculares han sido espectaculares2.

Definición, clasificación e importancia

La clasificación de la ISSVA divide las lesiones vasculares benignas fundamentalmente en dos grupos: tumores —dentro de los cuales el más frecuente es el hemangioma infantil— y las malformaciones vasculares.

Las malformaciones vasculares (MV) son errores innatos en el desarrollo embriológico de los vasos sanguíneos que están presentes siempre desde el nacimiento, aunque a veces se manifiesten o den problemas más tarde. De forma general presentan un crecimiento gradual, proporcionalmente mayor al crecimiento del paciente, que es más significativo en la pubertad.

La clasificación de las malformaciones vasculares de la ISSVA (Budapest, 1992), las divide según el vaso predominante (tabla 1). Pero hay otra forma de clasificarlas muy importante desde el punto de vista funcional, y con implicaciones tanto diagnósticas como terapéuticas, basada en el flujo de las lesiones3 (tabla 1).

Tabla 1.

Clasificación de las malformaciones vasculares según su flujo

Clasificación según su flujo 
Flujo lento 
Malformaciones capilares (MC) 
Malformaciones venosas (MV) 
Malformaciones linfáticas (ML) 
Flujo rápido 
Malformaciones arteriales (MA) 
Malformaciones arteriovenosas (MAV) 
 
Clasificación de laInternational Society for Study of Vascular Anomalies(ISSVA) 
Tumores vasculares 
Hemangiomas infantiles 
Hemangiomas congénitos (rápidamente RICH o no involutivos NICH) 
Angioma en penacho (con o sin Kasabach-Merrit) 
Hemangioendotelioma kaposiforme (con o sin Kassabach-Merritt) 
Hemangioendotelioma de células fusiformes 
Otros hemangioendoteliomas 
Epitelioide, retiforme, polimorfo, tumor Dabska, linfangioendoteliomatosis, etc. 
Tumores vasculares dermatológicos adquiridos 
Granuloma piogénico, hemangioma hemosiderótico, hemangioma glomeruloide, hemangioma microvenular, etc. 
Malformaciones vasculares 
Malformaciones de bajo flujo 
Malformaciones capilares (CM) 
Mancha en vino de Oporto, telangiectasia, angioqueratoma 
Malformaciones venosas (VM) 
Esporádicas comunes, síndrome de Bean, MV cutáneas y mucosas familiares, malformación glomovenosa, síndrome de Maffucci 
Malformaciones linfáticas (LM) 
Linfedema primario. Malformaciones linfáticas microquísticas y macroquísticas 
Malformaciones vasculares combinadas complejas 
CVM, CLM, LVM, CLVM 
Malformaciones de flujo alto 
Malformaciones arteriales, fístula arteriovenosa o malformación arteriovenosa 
Malformaciones vasculares combinadas complejas 
AVM-LM, CM-AVM 

En los primeros estudios realizados sobre las malformaciones vasculares se decía que en ellas no hay proliferación celular, sino que eran vasos displásicos con recambio endotelial normal. Sin embargo, este hecho hoy está en entredicho, sobre todo en las malformaciones arteriovenosas (MAV) que, en ocasiones, presentan un crecimiento de rango tumoral e inducen proliferación de células endoteliales4.

Es muy importante conocer estas lesiones, ya que pueden presentarse de forma aislada o asociarse a síndromes más complejos con afectación de otros órganos. Los síndromes asociados a malformaciones vasculares en la infancia se abordarán en la segunda parte de este trabajo.

Malformaciones capilares

Probablemente las malformaciones capilares (MC) constituyen el grupo más heterogéneo dentro de la clasificación de la ISSVA de las malformaciones vasculares, lo que ha sido criticado en algunos trabajos5.

Llamamos MC a aquellas en que los vasos predominantes son las arteriolas o vénulas poscapilares, es decir vasos de pequeño grosor y flujo lento.

Si exceptuamos la mancha salmón se producen en el 0,3% de la población y afectan a ambos sexos por igual; aunque generalmente son esporádicas se han descrito casos familiares.

Mancha salmón

La MC que vemos con mayor frecuencia es la mancha salmón, que puede afectar hasta la mitad de los neonatos6,7. Es una mácula de tonalidad rosada que suele afectar la zona occipital (picotazo de cigüeña [stork-bite]) o el área glabelar (beso de ángel), pero también pueden afectar los párpados, la nariz, el labio superior o la región sacra (fig. 1). Suelen ser lesiones aisladas, y aunque la mayoría de ellas desaparecen, algunas persisten durante toda la vida. Es importante no confundirlas con lesiones precursoras de hemangiomas, por lo que en los primeros meses de vida es aconsejable realizar un seguimiento. También en ocasiones en que tienen una tonalidad más marcada de lo normal pueden confundirse con manchas en vino de Oporto; la evolución nos dará el diagnóstico diferencial.

Figura 1.

Mácula eritematosa en la región occipital, una de las localizaciones típicas de la mancha salmón.

No suelen tratarse, pero responden muy bien al tratamiento con láseres específicos vasculares, como el láser de colorante.

Estas lesiones que raramente se biopsian, dada su benignidad y resolución espontánea en la mayoría de los casos, son de gran interés porque histopatológicamente son similares a las manchas en vino de Oporto de las que hablaremos más adelante, pero a diferencia de estas, que no desaparecen nunca, la mayoría se resuelven en unos meses. Conocer los mecanismos fisiopatológicos que rigen la involución de estas lesiones podría ayudarnos a tratar las MC que no desaparecen sin tratamiento.

Mancha en vino de Oporto

Estas lesiones están presentes desde el nacimiento, y después de los primeros meses de vida se estabilizan delimitando el territorio que van a ocupar. Algunas de estas lesiones presentan de forma temporal cierto grado de aclaramiento por mecanismos no bien conocidos.

Suelen manifestarse como máculas rojizas de mayor o menor intensidad, y pueden afectar cualquier parte de la superficie corporal, aunque la localización más frecuente es la facial (fig. 2). Pueden formar parte de síndromes más complejos (tabla 2).

Figura 2.

Malformación capilar de tipo mancha en vino de Oporto localizada en la región mentoniana.

Tabla 2.

Cuadros síndromicos asociados a malformaciones capilares tipo mancha en vino de Oporto

Síndrome Sturge-Weber 
Síndrome de Klippel-Trenaunay 
Síndrome de Parkes Weber 
Facomatosis pigmentovasculares 
Síndrome Proteus 
Síndrome de Cobb 
Síndrome de Bannayan-Riley-Ruvalcaba 
Síndrome de Servelle-Martorell 
Síndrome de Beckwith-Wiedemann 
Síndrome Robert (pseudotalidomida) 
Síndrome trombopenia-ausencia radio (TAR) 
Síndrome de von Hippel-Lindau 
Síndrome Rubinstein-Taybi 
Enfermedad de Coats 
Síndrome CLAPO 
Síndrome CLOVES 
RASA-1: CM-AVM 
Angiomiolipomas y MVO 
Macrocefalia-CM o CMTC 

El estudio histopatológico de estas lesiones nos muestra un aumento del número de vasos localizados en la dermis papilar y reticular, junto a un aumento de la ectasia vascular, debido a una falta de fibras nerviosas de estos vasos.

La evolución natural de estas lesiones es a una progresiva profundización, engrosamiento y oscurecimiento debido, en gran parte, a una dilatación secuencial de los vasos que la componen. Este hecho, mucho más patente en la cara, hace que estas lesiones a partir de la tercera o cuarta década se acompañen de hipertrofia cutánea y formación de nódulos. Esta nodularidad restringida a la cara, que no se ve en la infancia, ha hecho a algunos autores postular que se trata realmente de lesiones hamartomatosas8.

El diagnóstico es fundamentalmente clínico9, pero hay que tener en cuenta que sobre todo en la infancia la diferencia con MAV en fase estable es imposible, incluso con la ayuda de pruebas de imagen o de flujo.

La localización de estas lesiones en algunas áreas puede ser un marcador de malformaciones asociadas. Esto es sobre todo importante cuando estas lesiones asientan en la primera rama del trigémino (síndrome de Sturge Weber)10, en la zona lumbar (disrafismo espinal)11,12, en la zona dorsolumbar (síndrome de Cobb), o en el labio inferior (síndrome de CLAPO).

El tratamiento de elección son los láseres vasculares, sobre todo el láser de colorante pulsado13,14, aunque se han descrito resultados satisfactorios con láser de Nd:YAG de pulso largo, KTP láser y con fuentes de luz pulsada intensa15,16. Pero a pesar de los avances que se han producido en estas fuentes de luz, no conseguimos eliminar de forma completa más que un 25-30% de estas lesiones. Para intentar mejorar este tratamiento se han modificado los sistemas de los láseres vasculares añadiendo frío al tiempo del disparo de láser, y sobre todo con láseres de 755nm17 o creando sistemas duales con aplicación de láser de colorante y Nd:YAG de pulso largo18, que parece que han mejorado estos porcentajes. Otras alternativas que se han intentado es asociar el tratamiento con imiquimod19 o con antiangiogénicos tópicos como la rapamicina20,21.

Un dilema que se ha planteado desde hace años es el momento adecuado para comenzar el tratamiento de estas lesiones. En la actualidad se plantea que dado que con el tiempo se hacen más profundas e inducen hipertrofia en la piel, se beneficiarían de tratamientos tempranos. Estos tratamientos en muchos centros se realizan bajo sedación con anestesia general, lo cual plantea varios problemas: por una parte la necesidad de realizarlos en quirófano, con el considerable aumento de coste sanitario y, por otra parte, el riesgo que puede suponer la realización de sedaciones sucesivas para tratar un problema esencialmente cosmético, a pesar de las implicaciones psicológicas que puede acarrear para el paciente y la familia22–24. Los avances en anestesia pediátrica hacen que alternativas como el óxido nitroso o la sedación fuera de quirófano permitan el tratamiento de superficies mayores.

Las manchas en vino de Oporto (MVO), sobre todo cuando afectan a las extremidades, pueden acompañarse de hipertrofia de los tejidos blandos subyacentes. Es muy importante conocer esta variante de hemihipertrofia denominada «hemihipertrofia estable asociada a malformaciones capilares», porque su curso es totalmente benigno, de modo que persiste durante toda la vida esa diferencia relativa que aparece en el nacimiento. Su diagnóstico diferencial con otras entidades que cursan con sobrecrecimiento, como el síndrome de Klippel-Trenaunay, en ocasiones es muy difícil, y los errores diagnósticos son frecuentes.

Hay un grupo de MVO que son adquiridas, aunque con unas características idénticas a las lesiones congénitas25.

En los últimos años se ha descrito la asociación de lesiones tipo MVO de pequeño tamaño, múltiples, relacionadas con MAV cerebrales, y todo ello vinculado con el gen RASA-126.

Nevus anemicus

También llamado nevus nervioso, secundario o funcional. Es una anomalía localizada, congénita, no familiar caracterizada por máculas hipopigmentadas de contornos irregulares que se agrupan formando placas y se localizan sobre todo en la cara anterior del tórax. Esta lesión tiende a aparecer al nacimiento o en los primeros días de vida, y es más frecuente en mujeres. Para confirmar el diagnóstico podemos frotar un poco la zona periférica y veremos que el eritema que se induce en ella no aparece en la zona hipopigmentada, haciendo esta más marcada27 (fig. 3).

Figura 3.

Área cutánea en la que podemos observar una zona central maculosa más blanquecina que corresponde a un nevus anémico.

Descrito por Van Hömer en 1906, refería una disminución del número y grosor de los vasos sanguíneos en el área afecta, por lo que postuló que podría producirse por aplasia parcial de los vasos dérmicos. Posteriormente se demostró que el número de vasos en esta zona era normal, pero con una sensibilidad aumentada a las catecolaminas, es decir, una estimulación vasoconstrictora permanente28. Cuando se biopsia un nevus anémico y se injerta en otra zona de piel permanece la palidez de la misma. También se ha demostrado que en esta zona hay una disminución de la sensibilidad retardada, porque estos vasos no responden de forma adecuada a las citocinas proinflamatorias29.

Normalmente es un hecho aislado en individuos sanos, pero se ha descrito asociado a pacientes con neurofibromatosis y a pacientes con nevus flammeus30, algunos de ellos con síndrome de Sturge-Weber asociado. Cuando a estos dos se asocia la mancha mongólica conforman la facomatosis pigmento vascular de tipo iib. También se ha asociado con nevus spilus y linfedema primario, con alopecia universal, onicodistrofia, vitíligo extenso y atopia.

El diagnóstico diferencial debe realizarse con la pitiriasis versicolor, el vitíligo, el nevus depigmentosus, las máculas hipopigmentadas de la esclerosis tuberosa y de la lepra.

Esta entidad no está incluida en la clasificación de la ISSVA dentro de las MC, pero probablemente debería formar parte de este grupo.

Nevus roseus

En el año 2005 Happle31 presentó una variante de las MVO o nevus flammeus caracterizada fundamentalmente por presentar una tonalidad rojo pálida, e incluso rosada, a diferencia de la tonalidad más o menos intensa que suelen tener las MVO (fig. 4). Por analogía con la MVO propone llamarla «mancha en vino rosado», pero en ocasiones en la infancia las MVO tienen una tonalidad rosada; por ello, a veces el diagnóstico de certeza no se hace hasta la edad adulta. La evolución natural de la MVO es hacia la hipertrofia, oscurecimiento y nodularidad, como se ha comentado; el nevus roseus permanece así toda la vida.

Figura 4.

Lesión eritematosa en la cara de tonalidad rosada, un poco más pálida que las manchas en vino de Oporto, aunque en ocasiones el diagnóstico diferencial es imposible.

Puede plantear diagnóstico diferencial también con las manchas salmón, pero a diferencia de estas y al igual que las MVO, suelen ser lesiones lateralizadas, no mediales.

Uno de los factores que más apoya la individualización de esta entidad es su asociación con la facomatosis pigmento vascular de tipo iii o «spilorosea».

Cutis marmorata telangiectásico congénito

Es una malformación vascular congénita, rara y esporádica descrita por Van Louizen en 1922. Se presenta como lesiones eritemato-telangiectásicas de aspecto reticular que casi siempre aparecen en el nacimiento o en los primeros días de vida y pueden ser localizadas o tener distribución generalizada32 (fig. 5). En la mayor serie publicada de 85 pacientes33 los autores refieren que el 60% son localizadas y el 65% unilaterales, afectando estos casos con mayor frecuencia las extremidades inferiores. El 20% de estos pacientes presentaban MC adicionales en otra localización, como MVO, nevus anemicus o angioqueratomas34. Incluso se ha descrito un caso que comenzó como una MVO35. Es más frecuente la afectación de extremidades inferiores, y en un tercio de estos casos las lesiones de cutis marmorata telangiectásico congénito (CMTC) se acompañan de atrofia. En las extremidades superiores, sin embargo, es más frecuente que se acompañen de hipertrofia hasta en un 20% de los casos.

Figura 5.

Lesiones violáceas lineales en un brazo que corresponden a un cutis marmorata telangiectásico congénito localizado.

En un 20% de casos se asocian a otros procesos (tabla 3) como hemangiomas, nevus pigmentario congénito, mancha café con leche, hipospadias, glaucoma y malformación arteriovenosa hemisférica, sindactilia, aplasia cutis y malformación cardiaca, enfermedad renal multiquística e hipotiroidismo congénito36.

Tabla 3.

Cutis marmorata telangiectásico congénito. Asociaciones

Hipotiroidismo congénito 
Glaucoma 
Hemangioma 
Nevus pigmentario congénito 
Máculas café con leche 
Hipospadias 
Sindactilia y aplasia cutis 
Enfermedad quística renal 
Nevus flammeus 
Lupus neonatal 
Monoatrofia 
Ascitis transitoria y niveles elevados de gonadotrofina coriónica 
Niveles de cobre elevados y aumento de elastólisis 
Síndrome de Adams Oliver 
Manchas mongólicas extensas: facomatosis cesio marmorata 
Enanismo primordial osteodisplásico microcefálico de tipo ii 
Urticaria crónica autoimmune 
Hipoplasia de venas iliaca derecha y femorales 

Es importante señalar que el CMTC es una de las manifestaciones que pueden confundirse con el lupus neonatal37,38; por ello en estos pacientes, según la historia clínica, puede ser necesario realizar estudios para descartar esta posibilidad.

La evolución de la mayoría de estos pacientes es hacia la desaparición espontánea en meses o años, pero hay algunos casos que persisten toda la vida. La asociación más frecuente son las MC, por lo que en algunos casos estas podrían ser una extensión de la enfermedad. Así, algunos de estos casos persistentes son verdaderas MVO de aspecto reticular.

Según la nueva clasificación de las facomatosis pigmentovasculares forma parte de la facomatosis cesiomarmorata. En estos pacientes se asocian a melanocitosis dérmicas extensas39.

Hay una entidad inicialmente denominada macrocefalia-CMTC que posteriormente también se ha relacionado con otras MC y que se comentará en los síndromes asociados.

Facomatosis pigmentovasculares

Se denomina facomatosis pigmentovascular a la asociación de un nevus vascular con un nevus pigmentario extenso40 (fig. 6). Aunque fue descrita con anterioridad este nombre se debe a Ota en 1947. Inicialmente se clasificaron según el tipo de anomalía pigmentaria asociada en 5 grupos41 (tabla 4), pero posteriormente Happle ha hecho una nueva clasificación más resumida42. El modelo genético que explica la aparición de estas lesiones es el doble moteado alélico o didimosis, mucho mejor conocido en animales y plantas, en el cual las células pierden la heterocigosidad genética.

Figura 6.

Gran melanocitosis dérmica asociada en la parte alta de la espalda a una malformación capilar. Facomatosis cesioflamea de Happle.

Tabla 4.

Clasificación de las facomatosis pigmentovasculares

Clasificación clásica   
Tipo I   
Nevus flammeus y nevus epidérmico lineal pigmentado   
Tipo II   
Nevus flammeus y melanocitosis dérmicas y/o nevus anémico   
Tipo III   
Nevus flammeus y nevus spilus y/o nevus anémico   
Tipo IV   
Nevus flammeus, melanocitosis dérmicas y nevus spilus y/o nevus anémico   
Tipo V   
Cutis marmorata telangiectásico congénito y melanocitosis dérmicas   
No clasificables   
Serán tipo A o B según tengan o no tengan participación sistémica   
Clasificación resumida de Happle   
Facomatosis cesioflamea   
Melanocitosis dérmicas y nevus flammeus   
Facomatosis spilorosea   
Nevus spilus y nevus telangiectásico de tipo pálido (nevus roseus 
Facomatosis cesiomarmorata   
Melanocitosis dérmica y cutis marmorata telangiectásico congénito   
Facomatosis pigmentovasculares inclasificables   
Correspondencia entre ambas   
Cesioflamea  IIA, IIB 
Spilorosea  IIIA, IIIB 
Cesiomarmorata VA, VB   
No clasificable IA, IVB   
El tipo i de la primera clasificación se elimina   

El diagnóstico de estas lesiones es fundamentalmente clínico y se ha asociado sobre todo la forma cesioflammea a múltiples anomalías que se exponen en la tabla 5. Se han descrito relacionadas en ocasiones con malformaciones vasculares complejas, como el síndrome de Klippel-Trenaunay43.

Tabla 5.

Asociaciones descritas de la facomatosis cesioflamea

Lesiones cutáneas 
Nevus anémico, manchas café con leche, vitíligo generalizado, alopecia triangular congénita 
Anomalías vasculares 
Síndrome de Sturge-Weber, Síndrome de Klippel-Trenaunay, granuloma piogénico, malformaciones venosas 
Alteraciones neurológicas 
Convulsiones, atrofia cortical, Arnold-Chiari tipo i, sordera bilateral, parálisis facial idiopática, hidrocefalia, diabetes insípida, neurofibroma plexiforme, retraso psicomotor 
Alteraciones oculares 
Melanosis ocular, mamilaciones y hamartomas del iris, glaucoma, vasos prominentes en la esclera, edema crónico de la córnea, alteraciones pigmentarias de la retina, catarata pigmentaria 
Miscelánea 
Discrepancia en longitud de extremidades, escoliosis, disrafismo espinal, hemihipertrofia, sindactilia, macrocefalia, agenesia renal, angiomatosis renal, hepatoesplenomegalia, hernia umbilical, hipoplasia de las venas de las piernas, déficit de IgA, síndrome hiper IgE, eccemas y erupción prematura de los dientes 
Telangiectasias

Las telangiectasias son vasos pequeños, dilatados de forma permanente. Aparecen en la piel como máculas rojizas puntiformes, como lesiones lineales o estrelladas y en muchos casos, en su evolución, sobre todo en la cara, se hacen papulosas (fig. 7).

Figura 7.

Telangiectasia en la mejilla derecha cercana al párpado de aspecto arboriforme.

Aunque desde un punto de vista teórico las causas de las telangiectasias en la infancia son muchas (tabla 6), en la práctica son poco frecuentes, y son pequeñas lesiones puntiformes idiopáticas, acompañando a síndromes congénitos o colagenopatías. Es muy frecuente que las arañas vasculares se localicen en los párpados inferiores.

Tabla 6.

Causas de telantiectasias en la infancia

Idiopáticas o telangiectasia primaria de la infancia 
Genodermatosis 
Ataxia telangiectasia, síndrome de Bloom, síndrome de Rothmund-Thomson, enfermedad de Rendu Osler, enfermedad de Coats, esclerosis tuberosa, síndrome de Hallermann-Streiff, xeroderma pigmentoso, síndrome de Morquio, disqueratosis congénita 
Conectivopatías 
Lupus eritematoso, esclerodermia, síndrome de Raynaud 
Otras dermatosis 
Rosácea, papulosis atrófica maligna, telangiectasia esencial generalizada, telangiectasia nevoide unilateral, angioma serpiginoso 
Metabólicas/hormonales 
Síndrome carcinoide, síndrome de Cushing, diabetes, hipertiroidismo, hepatopatías 
Tumorales 
Lesiones residuales de hemangiomas, mastocitosis (telangiectasia macular eruptiva persistente), micosis fungoide, enfermedad de Hodgkin 
Infecciosas 
Tuberculosis, infección por el VIH 
Miscelánea 
Nevus aracneus o angioma estelar, enfermedad de injerto contra huésped, fármacos/tóxicos 

El tratamiento de estas lesiones se realiza mediante cualquier sistema de láser vascular específico con excelentes resultados44. Hay, sin embargo, un grupo de pacientes en que las telangiectasias son mucho más resistentes a los tratamientos con láser, como las telangiectasias residuales de los hemangiomas, la telangiectasia nevoide unilateral, la telangiectasia asociada a conectivopatías y las telangiectasias asociadas a la enfermedad de Rendu-Osler-Weber.

La telangiectasia nevoide unilateral tiene una forma congénita rara que predomina en varones, y una forma adquirida que afecta a niñas en época puberal. Suelen localizarse en la cara, el cuello, la parte superior del tórax y los miembros superiores45.

La ataxia telangiectasia o síndrome de Louis Barr es una enfermedad autosómica recesiva producida por la mutación del gen ataxia telangiectasia mutated (ATM) codificado en 11q22.3. Este síndrome, caracterizado por presentar telangiectasias que suelen empezar entre los 3 y 6 años, ataxia e infecciones recurrentes, asocia además alteraciones inmunológicas, por lo que estos pacientes suelen presentar neoplasias reticuloendoteliales. Un hecho bastante característico es la presencia de telangiectasias en la conjuntiva de forma bilateral46.

La telangiectasia hemorrágica hereditaria (THH), o enfermedad de Rendu-Osler-Weber, se caracteriza por telangiectasias en la piel y las mucosas, epistaxis recidivantes y su carácter familiar. Genéticamente heterogénea se transmite de modo autosómico dominante. En la THH tipo i está alterada la endoglina (parte del receptor del Tgf-beta, 9p33-34), en la de tipo 2 el gen ALK-1 (12q11-14), en la tipo 3 una mutación codificada en 5q31 y en la de tipo 4 en 7p14. Las lesiones cutáneas son poco frecuentes en la infancia y suelen aparecer tras la segunda década. En estas ocasiones también se asocian MAV en el sistema nervioso central, la médula, el hígado, el pulmón y el aparato digestivo (15-30% de los casos).

Angioqueratomas

Son un grupo heterogéneo de lesiones que clínicamente se presentan como pápulas de rojo-violáceas a negras con superficie verrucosa (fig. 8) e histopatológicamente como dilataciones vasculares localizadas en la dermis papilar con hiperplasia epidérmica y marcada hiperqueratosis. Su terminología ha generado una enorme controversia en la literatura.

Figura 8.

Lesión violácea solitaria con la parte superficial un poco queratósica que caracteriza a un angioqueratoma solitario.

En la práctica clínica el principal problema que se plantea con el manejo de estos pacientes es que en lesiones que clínicamente son un angioqueratoma (AK) pueden subyacer diferentes malformaciones vasculares, y además existe una entidad, por el momento no clasificable, que probablemente deba estar aparte que es el hemangioma verrucoso. En la tabla 7 se hace una propuesta de clasificación de estas lesiones.

Tabla 7.

Clasificación de las lesiones tipo angioqueratoma

Angioqueratomas clásicos (verdaderos angioqueratomas, malformaciones capilares) 
Angioqueratomas de Mibelli: acrales asociados con frío 
Angioqueratomas de Fordyce: en el área genital 
Enfermedad de Anderson Fabry: angioqueratoma corporis difussum 
Angioqueratoma corporis diffusum sin defectos enzimáticos 
Angioqueratoma circunscrito: nevoide y comienza en edades tempranas 
Angioqueratomas solitarios o múltiples que comienzan en la edad adulta 
Lesiones tipo angioqueratomas como manifestación de otras malformaciones vasculares 
Malformaciones capilares-linfáticas 
Malformaciones venosas-linfáticas 
Malformaciones capilares-linfáticas-venosas (síndrome de Klippel-Trenaunauy) 
Malformaciones linfáticas 
Malformaciones venosas 
Las malformaciones cerebrales cavernosas causadas por mutaciones en KRIT1 se asocian en un 12% de los casos con manchas vasculares hiperqueratósicas que simulan un hemangioma verrucoso 
Fístula arteriovenosa traumática 
Hemangioma verrucoso 

Así, los 5 tipos clásicos de AK son las verdaderas MC. Los AK de Mibelli, los de Fordyce, el AK corporis diffusum, el circunscrito neviforme o Fabry de tipo ii y los AK adquiridos solitarios o múltiples.

El tratamiento electivo de estas lesiones es el láser, pero el de colorante suele necesitar varias sesiones para erradicarlas, ya que necesita sobrepasar la hiperqueratosis que presentan. Por este método suelen obtenerse resultados con menos sesiones con láser de CO2 y con láseres de Nd:YAG de pulso largo, los más utilizados en la actualidad.

Los AK de Mibelli son las primeras lesiones descritas a finales del siglo xix. Estas se relacionan con isquemia, y por tanto son características de zonas distales como los dedos de los pies o de las manos, las nalgas, las rodillas o los pabellones auriculares. La predisposición para padecer este tipo de AK parece transmitirse con una herencia autosómica dominante, con una penetrancia variable. Un subgrupo de estas lesiones se asocia a conectivopatías y hay algunos casos descritos en la infancia47,48.

Los AK de Fordyce son lesiones que están presentes en el escroto en el varón y en la vulva en la mujer. Se han relacionado con un aumento local de la presión venosa y son lesiones excepcionalmente vistas en la infancia.

El AK corporis diffusum (ACD) fue descrito por Anderson y Fabry a finales del siglo xix. Inicialmente relacionaron esta forma extensa de AK con una enfermedad metabólica, el déficit de alfa-galactosidasa A49. Posteriormente se han descrito 7 defectos enzimáticos (tabla 8) que pueden estar relacionados con la presencia de ACD, pero además hay casos de ACD que no se asocian a defectos enzimáticos, y casos de enfermedad de Fabry que no presentan ACD, sino unas pocas lesiones de AK o incluso sin lesiones cutáneas. Se ha descrito una paciente portadora con lesiones angiomatosas no angioqueratomas50. De hecho, la enfermedad de Fabry se diagnostica sobre todo en adultos, con la enfermedad totalmente desarrollada, por las manifestaciones renales o cardiacas51; desgraciadamente en la infancia solo se diagnostican los casos graves o los casos con antecedentes familiares conocidos. Una vez que se realiza el tratamiento sustitutivo de la enfermedad de Fabry en algunos casos desaparecen los AK52.

Tabla 8.

Defectos enzimáticos relacionados con el angioqueratoma corporis diffusum

Alfa galactosidasa A: Anderson Fabry 
Sialidasa: sialidosis tipo ii 
Beta galactosidasa y neuraminidasa: galactosialidosis 
Alfa fucosidasa: fucosidosis tipo ii 
Alfa-N-aspartilgalactosaminidasa: aspartilglicosaminuria 
o enfermedad de Kanzaki 
Beta manosidasa: manosidosis 
Gangliosidosis GM1 

El AK circunscrito neviforme (ACN), también llamado enfermedad de Fabry de tipo ii, es raro en la infancia y suele aparecer a mediados o finales de la segunda década de la vida, siendo la localización más frecuente las nalgas53,54. Es más común en mujeres y se considera una forma segmentaria localizada de la enfermedad de Fabry55,56.

Por último, hay lesiones de tipo AK adquiridas de forma solitaria o múltiple que pueden presentar cualquier localización. Esta forma de presentación también es rara en la infancia.

Una lesión que hemos clasificado aparte, y que es típica de la infancia, es el hemangioma verrucoso57. Esta lesión que ha planteado gran controversia58,59, y de nombre es poco adecuado, se caracteriza por aparecer en el nacimiento y afectar sobre todo a las extremidades inferiores de forma segmentaria (fig. 9). Puede, sin embargo, presentarse como lesiones aisladas de pequeño tamaño en otras localizaciones. Suelen ser lesiones profundas afectando en ocasiones hasta el músculo, y con un componente hiperqueratósico muy marcado que las lleva a presentar episodios frecuentes de sangrado. Estas lesiones comparten algunos hallazgos de malformaciones y otros de tumores vasculares. Desde un punto de vista histopatológico tienen una característica peculiar, ya que más del 50% de los casos son GLUT-1+. Desde un punto de vista terapéutico si son lesiones de pequeño tamaño debe realizarse cirugía, y si son lesiones muy grandes hay que considerar el tratamiento con láser, aunque sea de forma paliativa.

Figura 9.

Lesión violácea lineal en la extremidad inferior presente desde el nacimiento, con un importante componente verrucoso que corresponde a un hemangioma verrucoso.

Malformaciones venosas

Las malformaciones venosas son malformaciones vasculares de flujo lento compuestas por canales venosos anómalos dilatados desde el nacimiento, con una expansión lenta durante su evolución. Presentan un mayor crecimiento hacia la pubertad y tras traumatismos.

En el pasado estas malformaciones han recibido nombres como angioma venoso, angioma cavernoso, hemangioma cavernoso, etc. Estos nombres deben ser abolidos, pues solamente conducen a confusión.

Para su mejor exposición las vamos a dividir en malformaciones venosas esporádicas, síndrome de Bean, malformaciones venosas cutáneo-mucosas familiares y malformaciones glomovenosas.

Malformaciones venosas esporádicas

Se presentan clínicamente como masas azuladas o violáceas que se comprimen fácilmente, pero posteriormente se vuelven a rellenar (fig. 10). Es también característico que aumenten su tamaño con las maniobras que incrementan la presión venosa. Pueden ser únicas o múltiples, generalmente presentan bordes mal definidos, pueden ser localizadas o de gran extensión, superficiales o con afectación profunda, y aunque pueden presentarse en cualquier localización son más frecuentes en la cabeza y el cuello.

Figura 10.

Lesión azulada sobreelevada en el primer espacio interdigital de la mano derecha. Es fácilmente depresible; malformación venosa.

A la palpación no hay aumento de temperatura ni vibración (thrill). Los síntomas que suelen acompañarlas son dolor y edema de forma ocasional. En ocasiones estas manifestaciones aparecen de forma espontánea, generalmente por la presencia de fenómenos trombóticos en el seno de los vasos venosos tortuosos, y en otras tras traumatismos o cambios hormonales. Estos fenómenos trombóticos llevan a la formación de calcificaciones que pueden ser dolorosas a la palpación y que se denominan flebolitos. Son visibles con una radiografía simple y tienen un gran valor en cuanto al diagnóstico y al diagnóstico diferencial de estas lesiones.

Las lesiones profundas pueden invadir el músculo, las articulaciones y el hueso y llegar a producir deformaciones óseas y fracturas patológicas. Cuando afectan una extremidad entera es raro que induzcan una hemihipertrofia grave y progresiva, a no ser que formen parte de una malformación vascular compleja dentro del síndrome de Klippel-Trenaunay. La afectación articular puede inducir hemartrosis y por los fenómenos cicatrizales una artrosis precoz. La afectación muscular es de gran importancia, porque cuando afectan una zona inextensible como es un pie o una mano, el edema que se produce tras un traumatismo puede desencadenar un síndrome compartimental.

Estas lesiones pueden comenzar en la piel o en las mucosas, pero su presencia en la piel obliga a descartar la afectación profunda; de hecho, en ocasiones la parte visible de la malformación es solamente la punta del iceberg de la afectación profunda.

Por tanto, en estas lesiones es obligatorio realizar un estudio de imagen, que suele ser una angiorresonancia, para delimitar de la forma más precisa posible su extensión.

La evolución de estas lesiones es hacia un crecimiento lento pero progresivo que afecta en profundidad y en extensión superficial de las lesiones. Hay, sin embargo, algunos momentos en que pueden tener un crecimiento muy rápido, relacionado con una hemorragia intralesional, dentro de la malformación.

Sobre todo cuando estos pacientes tienen afectación muscular extensa se acompaña de una coagulopatía crónica que durante décadas se ha confundido con la trombopenia que acompaña al síndrome de Kassabach-Merritt60. Esta coagulopatía, que puede causar dolor agudo, esencialmente es una coagulación intravascular diseminada (CID) crónica que es muy importante conocer, pues en caso de cirugía por otros motivos puede producir problemas graves61,62. En la actualidad el principal marcador que se utiliza para controlar la evolución de esta coagulopatía son los niveles de dímero-D63, con niveles normales de fibrinógeno. Estos hechos, raros en la infancia, suelen presentarse en la edad adulta si la malformación no es tratada.

Recientemente se ha descrito que los pacientes con malformaciones venosas con alteraciones de coagulación con el tiempo pueden desarrollar hipertensión pulmonar, por la suelta repetida de pequeños trombos que de manera asintomática se van instalando en el pulmón64.

En 2008 Zietz et al.65 describen una variante dentro las MV esporádicas que llaman nevus venoso. Son lesiones solitarias, esporádicas, de distribución segmentaria causadas por mosaicismo genético.

El tratamiento de estas lesiones se basa en la compresión, la cirugía, el láser y la escleroembolización. El método ideal es la cirugía, pero esta se puede realizar en pocos casos de forma curativa, ya que las MV suelen ser infiltrativas y la cirugía sería muy mutilante66. De este modo lo que siempre debemos hacer, si podemos, es iniciar un tratamiento compresivo que retarda la progresión de las lesiones y mejora sus síntomas. La escleroembolización percutánea67,68, bajo control de técnicas de imagen, se puede realizar con alcoholes como el etanol, la bleomicina y el etoxiesclerol; recientemente se han descrito excelentes resultados con espuma de polidocanol. Precisa tratamientos repetidos con anestesia general y en ocasiones mejora las lesiones lo suficiente como para permitir una cirugía posterior. El tratamiento con láser debe reservarse para lesiones superficiales (láser de Nd:YAG)69 o como tratamiento paliativo de la parte superficial de la malformación (láser de CO2 o Nd:YAG). Recientemente se está utilizando en láser de diodo endovenoso para tratar estas lesiones de forma aislada o asociado a otros tratamientos como embolización70.

Síndrome de Bean

También denominado «síndrome del nevus azul en tetina de goma». Estas lesiones de típico aspecto venoso tienen dos características fundamentales, son multifocales, aunque en ocasiones al nacimiento las podemos ver como grandes masas venosas únicas, frecuentemente en el polo cefálico, y se acompañan de afectación visceral sobre todo digestiva, por lo que es frecuente que estos pacientes presenten sangre franca u oculta en las heces de forma continuada71 y anemia ferropénica (fig. 11). Otras veces, sin embargo, presentan síntomas neurológicos72, a veces como primera manifestación, y hay casos asociados a lesiones venosas multifocales cerebrales, anomalías venosas cerebrales de desarrollo o sinus pericranii73.

Figura 11.

Las lesiones venosas multifocales nos deben hacer sospechar un síndrome de Bean o nevus azul en tetina de goma, que asocia también lesiones multifocales viscerales, sobre todo digestivas.

Es una entidad poco frecuente de etiología desconocida que normalmente se manifiesta de forma esporádica; cuando es hereditaria su modo de transmisión es autosómico dominante.

Las lesiones venosas en esta entidad van aumentando en número y tamaño de forma progresiva con la edad, y en los casos severos lleva a los pacientes a la muerte por sangrados gastrointestinales74. Recientemente se ha descrito el estudio de las lesiones intestinales en estos pacientes a través de una cápsula endoscópica75.

Normalmente en la infancia siempre están presentes, pero salvo en casos muy graves no suelen tener una sintomatología marcada76.

En algunos pacientes, al igual que en las MV, se puede producir una coagulopatía77 marcada por hipofibrinogenemia grave.

El diagnóstico diferencial con otras lesiones venosas, como las glomovenosas78, en ocasiones es difícil, pero la dermatoscopia79 puede sernos de ayuda, y el diagnóstico definitivo se realizará a través del estudio histopatológico.

El tratamiento de las lesiones viscerales es quirúrgico mediante enteroscopia y fulguración con arco de argón, y hay casos en que se realizaron decenas de resecciones término-terminales del intestino para poder eliminar totalmente estas lesiones y evitar las recidivas80,81. También se ha descrito el tratamiento con etidronato82 o con esclerosis con microespuma83, aunque solo es eficaz en lesiones aisladas.

Malformaciones venosas cutáneo-mucosas familiares

Se originan por una mutación del gen TIE-2/TEK codificado en el cromosoma 9p21-22 y el patrón de herencia es autosómico dominante84–86. El TIE-2 es un receptor de tipo tirosín-quinasa de las células endoteliales al que se liga la angiopietina-1. Tiene un papel muy importante en la vasculogénesis y en la angiogénesis, ya que los ratones deficitarios para TIE-2 desarrollan importantes alteraciones en la formación vascular87. El receptor TIE-2 alterado por una mutación produce activación independiente del ligando y presumiblemente suprime la apoptosis de las células endoteliales.

Siempre son lesiones cutáneo-mucosas clínicamente indistinguibles de las lesiones esporádicas. El resto de las consideraciones referidas a las esporádicas son aplicables a estas. De hecho, se ha demostrado que en las lesiones esporádicas también hay mutaciones del TIE-2, al igual que ocurre en las familiares86.

Malformaciones glomovenosas

Son poco frecuentes y son malformaciones originadas a partir de las células glómicas endoteliales88. Antes todas estas lesiones eran conocidas como glomangiomas, pero en realidad son malformaciones y no lesiones tumorales.

Aunque pueden presentarse de forma esporádica, generalmente son familiares con un patrón de herencia paradominante, siendo la proteína alterada la glomulina codificada por un gen situado en 1p 21-22. A diferencia de las malformaciones venosas comentadas anteriormente, suelen presentar dolor a la compresión y no afectan las mucosas, el hueso, el músculo o las articulaciones, solamente la piel y el tejido celular subcutáneo. Un dato clínico que suele diferenciarlas fácilmente de las malformaciones venosas es que normalmente no son fácilmente depresibles, suelen tener un contenido más consistente y sólido.

Existen tres variantes clínicas, una forma solitaria que representa el 90% de las lesiones, cuya localización característica es el lecho ungueal, una forma múltiple generalmente familiar (que puede presentarse como lesiones extensas o de forma segmentaria) y una variante en placa de presentación atípica y que se ha descrito de forma congénita89.

El tratamiento de estas lesiones, en la mayoría de las ocaciones, es la cirugía, pero en los casos en que son pocas lesiones de pequeño tamaño el láser de Nd:YAG de pulso largo, que tiene una penetración de varios milímetros, constituye una gran opción terapéutica.

Por último, se ha descrito la asociación de malformaciones venosas cutáneo-mucosas con malformaciones venosas cerebrales familiares (carvernomas) relacionados con el gen KRIT190. Estos pacientes también presentan en ocasiones MC o lesiones de tipo AK en la piel.

Malformaciones linfáticas

El sistema vascular linfático es esencial para mantener el balance de líquidos, la repuesta inmune y la absorción de las grasas. Cuando se producen alteraciones en el sistema linfático desde la etapa embrionaria aparecen las malformaciones linfáticas91.

En estas malformaciones vasculares de flujo lento la terminología ha sido tremendamente confusa92.

Las malformaciones linfáticas que afectan a la piel se pueden clasificar en dos categorías: linfedema y malformaciones linfáticas congénitas. El linfedema puede ser primario como resultado de una hipoplasia de los troncos y los nódulos linfáticos, y secundario a otros procesos, por disfunción del sistema linfático. Las malformaciones linfáticas congénitas se presentan como malformaciones quísticas únicas o múltiples, superficiales o profundas. Estas lesiones quísticas se dividen en macroquísticas, previamente llamadas higromas quísticos, microquísticas o mixtas93. Los términos linfangioma, linfangioma circunscrito, linfangioma simple, hemangioma verrucoso y AK circunscrito se han utilizado para denominar malformaciones linfáticas microquísticas94. Por último existe un gran grupo sindrómico asociado a malformaciones linfáticas (tabla 9).

Tabla 9.

Síndromes asociados a malformaciones linfáticas

Enfermedad de Gorham 
Síndrome de Hennekam 
Linfangiectasia intestinal 
Síndrome de Klinefelter 
Síndrome de Klippel-Trenaunay 
Linfedema-distiquiasis 
Linfedema-hipoparatiroidismo 
Enfermedad de Meige (lymphedema tarda
Enfermedad de Milroy 
Neurofibromatosis 
Enteropatía pierde proteínas (Protein-losing enteropathy
Síndrome de Stewart-Treves 
Síndrome triploide 
Síndrome de Turner 
Síndrome de las uñas amarillas 
Síndrome de Noonan 
Síndrome de Edwards 
Enfermedad de Maffucci 
Síndrome de Patau 
Síndrome de Aagenaes 
Síndrome de Prader-Willi 
Linfangioleiomiomatosis 
Linfangiectasia pulmonar 
Síndrome de Bean 
Síndrome Proteus 
Síndrome de Adams Olliver 
Microcefalia-linfedema-displasia corio-retininana 
Síndrome Emberger 
Síndrome CLOVES 
Síndrome CLAPO 

La aproximación genética a las malformaciones linfáticas no ha sido posible. Ocurren esporádicamente y de haber causas genéticas son probablemente mutaciones somáticas, ya que si ocurriesen en células germinales serían letales95.

El término linfangiectasia hace referencia a una imagen clínica de lesiones pseudovesiculosas de contenido claro, aunque pueden tener contenido hemático cuando tienen comunicación con el sistema venoso. Puede relacionarse con malformaciones linfáticas o con alteraciones secundarias a estas.

Estas lesiones están siempre presentes al nacimiento, aunque pueden no manifestarse hasta años más tarde. Su crecimiento es paralelo al crecimiento del niño, y es frecuente que por infecciones o traumatismos presenten episodios de inflamación, en ocasiones de gran intensidad, que pueden causar importantes problemas, ya que la localización más frecuente de estas lesiones es la cabeza y el cuello.

La linfangiogénesis o formación de los vasos linfáticos, que ocurre tanto en el embrión como en la vida adulta, es un hecho poco conocido, pero parece que el VEGF-C96 y el TIE-197 desempeñan un papel importante; de hecho, ratones deficitarios en TIE-1 presentan importantes alteraciones del sistema linfático. Se han desarrollado en los últimos años marcadores de vasos linfáticos entre los que destacan el LYVE-198 y el PROX-199, que son expresados por linfáticos embrionarios; el VEGFR-3100 que inicialmente está en todos los vasos del embrión, pero que posteriormente se restringe a los vasos linfáticos, es esencial para el mantenimiento y crecimiento de la células linfáticas endoteliales; el VEGF-C y VEGF-D que son los principales ligandos del VEGFR-3 y VEGFR-2.

Malformaciones linfáticas macroquísticas

Cuando en el desarrollo embrionario del sistema linfático falla la conexión entre los grandes sacos linfáticos con el sistema venoso, se desarrollan grandes cavidades quísticas con crecimiento progresivo que se han llamado higromas quísticos101. Si finalmente se establece la comunicación con el sistema venoso desaparecen, pero si esto no ocurre forman las malformaciones linfáticas macroquísticas, que en muchas ocasiones llevan asociadas también lesiones microquísticas.

Normalmente ocurren en el cuello, en las axilas o en la cara lateral del tronco, y estos grandes quistes pueden ser únicos o múltiples y estar o no interconectados. La piel suprayacente suele tener un aspecto normal, y con su crecimiento forman masas que pueden llegar a ser de gran tamaño. Están presentes al nacimiento en el 60% de los casos y se diagnostican en el 85% de los casos antes de los 2 años.

Su complicación más peligrosa es la hemorragia, que hace que presenten un episodio agudo de gran inflamación y puede llevar a la obstrucción de la vía aérea o a alteraciones oculares importantes, según la localización de estas lesiones. En ocasiones estos episodios de inflamación ponen de manifiesto la malformación que hasta ese momento había pasado inadvertida102.

El diagnóstico suele ser fácil con un simple estudio ecográfico, pero cuando se presenta se debe descartar siempre la existencia de derrame pleural o de ascitis.

El tratamiento de estas lesiones inicialmente se debe realizar con escleroembolización percutánea, y en niños se han obtenido excelentes resultados con picibanil (OK-472)103, doxiciclina o bleomicina. En los casos en los que la esclerosis sea inefectiva la cirugía puede resolver el problema o minimizarlo. La reducción de masa linfática aberrante disminuye de forma proporcional los síntomas y las complicaciones104.

Malformaciones linfáticas microquísticas

Cuando en el desarrollo embrionario hay un fallo en la conexión entre los vasos linfáticos distales con los canales linfáticos se producen las malformaciones linfáticas microquísticas, que en la literatura actual siguen denominándose linfangioma circunscrito. Estas estructuras, por tanto, están excluidas de la circulación linfática general, y no suele presentarse nunca linfedema como manifestación.

Estas lesiones tienen una presentación clínica mucho más variada. La forma más frecuente es como pequeñas pseudovesículas traslúcidas de contenido líquido claro que llamamos linfangiectasias y que pueden aparecer en cualquier localización, incluso en las mucosas (fig. 12). Estas, en ocasiones, por comunicación de la malformación con el sistema venoso con el que tienen un origen embriológico común, se llenan de sangre y presentan color violáceo. Estas vesículas suelen agruparse formando placas encima de la malformación subyacente, pero la extensión de la lesión cutánea no es un buen indicador de la parte profunda, que habrá que determinar con una prueba de imagen. Hay que tener en cuenta que en las lesiones linfáticas secundarias, como en el linfedema, en la parte superficial también pueden presentarse linfangiectasias.

Figura 12.

La presencia de pseudovesículas, algunas de ellas con contenido hemático por comunicación con el sistema venoso, pone de manifiesto una malformación linfática microquística subyacente.

En nuestra experiencia la asociación de malformación capilar es signo de mal pronóstico, agresividad e infiltración por parte de la malformación.

Pero estas lesiones también pueden presentarse como lesiones verrucosas simulando verrugas o como lesiones verrucosas sobre un fondo violáceo, con aspecto de AK, de ahí el nombre de AK circunscrito que han recibido en ocasiones. Cuando estas lesiones son profundas en dermis papilar o en tejido celular subcutáneo podemos ver simplemente un poco de púrpura en la epidermis en los episodios de inflamación de modo que, en ocasiones, se ha confundido con maltrato infantil.

En el diagnóstico de estas lesiones la ecografía puede ser de gran ayuda, pero probablemente es más útil105 la realización de una resonancia magnética para determinar la extensión de las mismas106.

El tratamiento de estas lesiones es quirúrgico. Suele ser paliativo porque tienen una alta capacidad infiltrativa y la extirpación completa sin secuelas suele ser difícil, ya que excepcionalmente las pequeñas vesículas están comunicadas y permiten el paso de sustancia esclerosante entre ellas. En los casos localizados en la cavidad oral o en la lengua puede utilizarse láser de CO2107 o de Nd:YAG de pulso largo como tratamiento paliativo. También hay casos tratados con láser de colorante108. Recientemente se ha descrito el tratamiento de estas lesiones con un tratamiento combinado de radiofrecuencia y escleroterapia109.

Las complicaciones que pueden presentar estas lesiones se resumen en la tabla 10.

Tabla 10.

Complicaciones de las malformaciones linfáticas

Ortopédicas 
Discrepancias en longitud y/o grosor de las extremidades 
Sobrecrecimiento óseo 
Dentales 
Maloclusión 
Hematológicas 
Linfopenia 
Sangrado 
Infecciones 
Celulitis/sepsis 
Obstrucción 
Vía aérea 
Eje ocular 
Ascitis quilosa/derrame pleural 
Linfedema

La presencia de linfedema, la forma de patología linfática más frecuente en la edad adulta, nos debe orientar en la edad infantil a un defecto embriológico en la formación del sistema linfático, linfedemas primarios (fig. 13)110. El linfedema de Nonne–Milroy se caracteriza por la presencia de edema uni o bilateral de las piernas, brazos y/o cara con cambios fibróticos graduales e irreversibles (mutación en 5q34-35, gen que codifica el VEGFR-3111). El síndrome de Meige es un linfedema que aparece en la pubertad y suele acompañarse de episodios de celulitis112. Otro grupo de linfedema que aparece en la pubertad se describió asociado a distiquiasis (conjunto accesorio de pestañas), y es causado por haploinsuficiencia en el factor nuclear de transcripcción FOXC2113. El síndrome hipotricosis-telangiectasia-linfedema se ha asociado con el gen SOX18114.

Figura 13.

Linfedema primario en las extremidades inferiores que corresponde a una enfermedad de Milroy.

Otras formas de linfedema en la infancia son las asociadas a síndromes como el síndrome de Turner, el síndrome de Noonan o el síndrome de Klinefelter, que se describirán en la segunda parte de este trabajo.

Las formas secundarias de linfedema en la infancia aparecen generalmente como secuelas de infecciones cutáneas graves que han provocado linfadenitis, abscesificación y esclerosis de los linfáticos inguinales, con pérdida de su función.

Tratamientos de futuro

El desarrollo exponencial de la biología molecular en los últimos años hace que las expectativas en cuanto al tratamiento de las lesiones linfáticas sean muy importantes. Así, en animales de experimentación se ha demostrado que el tratamiento con VEGF-C recombinante induce crecimiento de la red capilar linfática y mejora los síntomas del linfedema secundario115,116. En este sentido también se ha demostrado que esta reestructuración linfática inducida por factores recombinantes incluye la regeneración del sistema valvular de los vasos linfáticos. El trasplante de nódulos linfáticos con VEGF-C restaura la anatomía de la red linfática en las áreas defectuosas, incluyendo los vasos y los nódulos linfáticos117.

Malformaciones de alto flujo

El alto flujo dentro de una malformación ocurre en lesiones puramente arteriales o en aquellas en que se produce una comunicación directa entre el sistema venoso y el arterial sin mediar el lecho capilar, es decir, el paso de un sistema de alta presión a otro de baja presión. Esto conlleva una circulación muy rápida del torrente sanguíneo que puede recogerse por un sistema de doppler, y cuando es más intenso lo captamos clínicamente como thrill o latidos.

Las malformaciones de alto flujo pueden ser malformaciones arteriales, fístulas arteriovenosas directas o MAV. Estas pueden presentarse de forma aislada o asociarse a una gran cantidad de síndromes (tabla 11).

Tabla 11.

Malformaciones arteriovenosas: síndromes asociados

Síndrome de Bonnet-Dechaume-Blanc: MAV retina o coroides 
Síndrome de Wyburn-Mason: sintomatología neurológica y alteraciones mentales 
Síndrome de Brégeat: MAV conjuntiva, mejillas, nariz y boca 
Síndrome de Cobb's: MAV medulares en el mismo metámero 
Síndrome de Parkes Weber: MAV en un miembro 
Enfermedad Rendu-Osler 
Telangiectasia hemorrágica benigna 
Enfermedad de Cowden 
Neurofibromatosis 
Hemangioma epitelioide 
Síndrome Bluefarb-Stewart 
Angiomatosis dérmica difusa 
Síndrome de Lhermitte-Duclos 
Acroangiodermatitis de Mali 
Hiperplasia angiolinfoide con eosinofilia 
Angioendoteliomatosis reactiva 
Angioqueratoma corporis diffusum sin Fabry 
Malformaciones capilares: alteraciones gen RASA-1 
Hamartoma folicular cutáneo múltiple 
Tumores glómicos múltiples 
Hemangiomas faciales 
Aplasia cutis congénita 
Síndrome de nevus sebáceo 

Las lesiones puramente arteriales como aneurismas, estenosis, aplasias o ectasias raramente se presentan en la piel. Las fístulas arteriovenosas directas, a diferencia del sistema nervioso central, también son raras en la piel y casi siempre ocurren como resultado de traumatismos. Por tanto, las lesiones que vamos a encontrarnos en la piel son las MAV localizadas o extensas.

Las MAV en la infancia son raras en comparación con las lesiones de bajo flujo. Las más frecuentes son las MAV cerebrales, que no son el objeto de este trabajo. Las MAV cutáneas, aunque siempre están presentes desde el nacimiento, es raro que den sintomatología de forma congénita o en los primeros años de vida. Suponen en la infancia un verdadero reto diagnóstico, pues generalmente son diagnosticadas de forma errónea hasta que están totalmente desarrolladas.

Schöbinger definió 4 estadios de progresión de estas lesiones. En el estadio i suelen ser máculas o parches rosados que simulan una malformación capilar anodina (fig. 14). Pero el aumento de temperatura o la vibración a la palpación sugieren un componente de alto flujo. En este estado suelen ser asintomáticas y permanecen de ese modo hasta la adolescencia, y algunas lesiones perduran así durante toda la vida. En el estadio ii la MAV se hace más prominente y los vasos más dilatados. La vibración y el latido son más intensos, se hacen patentes las venas de drenaje y en algunos casos la piel suprayacente se torna violácea. La progresión del estadio i al ii suele ocurrir en la pubertad en relación con cambios hormonales, traumatismos o tratamientos parciales de estas lesiones. El estadio iii se caracteriza por la destrucción de los tejidos profundos, incluido el hueso, y la presencia de dolor y hemorragia. El estadio iv se considera cuando el incremento del flujo induce una descompensación cardiaca.

Figura 14.

Lesión vascular en la nalga izquierda que produce hipertrofia de la misma; en la superficie simula una malformación capilar pero está ulcerada en el centro. La resonancia demostró una importante malformación arteriovenosa en la zona.

Sus manifestaciones clínicas son muy variadas (tabla 12), así como la sintomatología que pueden producir, limitaciones funcionales, dolor (más del 50% de los casos), hiperhidrosis, hipertricosis, hiperemia, vibración, cambios tróficos, ulceración, sangrado o lesiones de tipo pseudo-Kaposi118. Por ello, de forma general son las malformaciones vasculares de más difícil diagnóstico.

Tabla 12.

Malformaciones arteriovenosas: manifestaciones clínicas

Mancha roja congénita 
Venas dilatadas a menudo con thrill 
Vibración cutánea 
Lesiones pulsátiles 
Una extremidad más larga desarrollada progresivamente hasta el final de la pubertad 
Hipertrofia difusa con aumento de tamaño del miembro afecto 
Hipertrofia localizada de los tejidos blandos 
Linfedema y linfangiectasias 
Pigmentación 
Edema de pie 
Fibrosis 
Úlceras 
Cambios cutáneos de pseudosarcoma de Kaposi (síndrome Stewart-Bluefarb) 
Cuadros óseos líticos 
Fallo cardiaco en presencia de FAV múltiples 

La eco-doppler tiene un papel determinante en el diagnóstico, así como la resonancia magnética, que delimitará la extensión de la lesión. Pero antes de realizar un tratamiento de estas lesiones es necesario hacer un estudio de imagen, angio-TAC preferentemente, que mostrará la morfología y la extensión de las conexiones arteriovenosas patológicas y que llamamos nidus.

Pero si su diagnóstico es difícil su manejo supone un verdadero reto que ha de afrontarse de forma multidisciplinaria, a pesar de lo cual muchos de estos casos no son llevados a buen fin. Las MAV tienen un comportamiento impredecible y una alta tasa de recurrencias, independientemente del tratamiento realizado119. El tratamiento de estas lesiones debe afrontarse realizando de forma inicial una embolización de la mayor parte de la malformación que sea posible y unos días después (24-48 horas) una cirugía para eliminar toda la lesión si es factible, o la mayor parte que conlleve la menor morbilidad. Es imprescindible eliminar el nidus de la lesión si queremos tener posibilidades de éxito. El hecho de realizar primero una embolización es que estas lesiones suelen englobar vasos de gran calibre, y así disminuimos de forma importante el sangrado en la cirugía.

El la infancia en pocos casos vamos a tener MAV con afectación cutánea en estadio ii de Schobinger o mayor, por lo que no es frecuente que tengamos que hacer tratamiento en esta edad.

Malformaciones vasculares complejas

La clasificación de las MV de la ISSVA, como se ha comentado, divide estas lesiones según el vaso predominante, pero en muchas ocasiones existe una predominancia de varios de ellos.

Las MC-linfáticas (MCL) suelen presentarse como una mancha en vino de Oporto, en el seno de la cual aparecen lesiones tipo AK que corresponden al componente linfático (fig. 15). También en ocasiones malformaciones linfáticas profundas en la cavidad abdominal presentan en la superficie una malformación capilar. Esencialmente la sospecha de una ML asociada a una MC debe hacer buscar afectación profunda con los estudios de imagen correspondientes.

Figura 15.

Malformación capilar en el abdomen salpicada de pequeñas lesiones de tipo angioqueratoma, malformación capilar-linfática.

Las malformaciones capilares-venosas (MCV) se presentan como MVO, en el seno de las cuales vemos venas prominentes. Estas se presentan en muchas ocasiones en las extremidades inferiores sin acompañarse de una hipertrofia del miembro afecto.

Es importante diferenciarlas por tanto del síndrome del Klippel-Trenaunay (SKT), en el que debemos tener una malformación capilar, malformaciones venosas y linfáticas y una hipertrofia del lado afecto, porque el pronóstico es diferente. Hay casos muy raros de SKT en los que también se asocian MAV limitadas.

Las malformaciones veno-linfáticas tienen peor pronóstico de forma general que cualquiera de las dos formas aisladas. El tratamiento ideal en estos casos, siempre que sea posible, es la cirugía.

Las MC-venosas-linfáticas (MCVL) casi siempre las vemos en el contexto del SKT. En ellas la presencia de malformaciones linfáticas asociadas es un signo de mal pronóstico y de mala evolución.

Las MC asociadas a MAV y a hemihipertrofia progresiva constituyen el síndrome de Parkes-Weber (fig. 16), de rara presentación y mal pronóstico. Hay también casos de MC múltiples, generalmente hereditarias, de presentación cutánea asociadas con MAV cerebrales, todo ello en relación con el gen RASA-1. También se ha demostrado positivo en muchos casos de síndrome de Parkes-Weber y hay muchos casos de MC familiares sin MAV que también son RASA-1 positivo.

Figura 16.

Hemihipertrofia de una extremidad cuya observación revela una malformación capilar. La angiorresonancia reveló una malformación arteriovenosa subyacente, síndrome de Parkes-Weber.

La presencia de MC, venosas, arteriovenosas y linfáticas también se han descrito en el recientemente descrito síndrome CLOVES.

Malformaciones vasculares asociadas a tumores vasculares

Para terminar, hay casos descritos en la edad pediátrica en los que se asocian malformaciones y tumores vasculares. Estos pueden ser hemangiomas congénitos y MC120, hemangioma infantil y cutis marmorata telangiectásico congénito, granuloma piogénico con MC121 o MAV122, hemangiomas segmentarios y anomalías arteriales (PHACE)123, hemangioendotelioma de células fusiformes y malformaciones venosas124, y hemangioendotelioma kaposiforme y malformación linfática125.

Por todo lo expuesto, y dada la complejidad que presentan estas lesiones y en muchos casos la poca frecuencia, deben abordarse desde un punto de vista multidisciplinario en centros de anomalías vasculares, como ya se hace en diversos centros de referencia.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía
1
J.B. Mulliken,J. Glowacki
Hemangiomas and vascular malformations in infants and children: a classification based on endothelial characteristics
Plast Reconstr Surg, 69 (1982), pp. 412-422
2
P. North
Vascular tumors and malformations of infancy and childhood
Pathol Case Rev, 13 (2008), pp. 213-235
3
P. Redondo
Malformaciones vasculares (i). Concepto, clasificación, fisiopatogenia y manifestaciones clínicas
Actas Dermosifiliogr, 98 (2007), pp. 141-158
4
M. Yasuda,E. Okada,Y. Nagai,A. Tamura,O. Ishikawa
Reactive proliferation of endothelial cells and pericytes associated with arteriovenous malformation
J Dermatol, 37 (2010), pp. 363-366
5
R. Happel
What is a capillary malformation?
J Am Acad Dermatol, 59 (2008), pp. 1077-1079
6
D. Boccardi,S. Menni,M. Ferraroni,G. Stival,L. Bernardo,C. La Vecchia
Birthmarks and transient skin lesions in newborns and their relationship to maternal factors: a preliminary report from northern Italy
Dermatology, 215 (2007), pp. 53-58
7
A. Ferahbas,S. Utas,M. Akcakus,T. Gunes,S. Mistik
Prevalence of cutaneous findings in hospitalized neonates: a prospective observational study
Pediatr Dermatol, 26 (2009), pp. 139-142
8
I. Sanchez-Carpintero,M.C. Mihm,A. Mizeracki,M. Waner,P.E. North
Epithelial and mesenchymal hamartomatous changes in a mature port-wine stain: Morphologic evidence for a multiple germ layer field defect
J Am Acad Dermatol, 50 (2004), pp. 608-612
9
P. Redondo
Malformaciones vasculares (ii). Diagnóstico, histopatología y tratamiento
Actas Dermosifiliogr, 98 (2007), pp. 219-235
10
S. Chang,S.T. Tan
Facial port-wine stains-clinical stratification and risks of neuro-ocular involvement
J Plast Reconstr Aesthet Surg, 61 (2008), pp. 889-893
11
D.A. Davis,P.R. Cohen,R.E. George
Cutaneous stigmata of occult spinal dysraphism
J Am Acad Dermatol, 31 (1994), pp. 892-896
12
D. Guggisberg,S. Hadj-Rabia,C. Viney,C. Bodemer,F. Brunelle,M. Zerah
Skin markers of occult spinal dysraphism in children: a review of 54 cases
Arch Dermatol, 140 (2004), pp. 1109-1115
13
B.A. Reyes,R. Geronemus
Treatment of port-wine stains during childhood with the flashlamp-pumped pulsed dye laser
J Am Acad Dermatol, 23 (1990), pp. 1142-1148
14
K.M. Cordoro,I.J. Frieden
Pulsed dye laser for port wine stains
J Am Acad Dermatol, 62 (2010), pp. 1065-1066
15
D.J. McGill,W. MacLaren,I.R. Mackay
A direct comparison of pulsed dye, alexandrite, KTP, and Nd-YAG lasers and IPL in patients with previously treated capillary malformations
Lasers Surg Med, 40 (2008), pp. 390-398
16
G. Li,T. Lin,Q. Wu,Z. Zhou,M.H. Gold
Clinical analysis of port wine stains treated by intense pulsed light
J Cosmet Laser Ther, 12 (2010), pp. 2-6
17
L. Izikson,J.S. Nelson,R.R. Anderson
Treatment of hypertrophic and resistant port wine stains with a 755nm laser: a case series of 20 patients
Lasers Surg Med, 41 (2009), pp. 427-432
18
J. Borges da Costa,P. Boixeda,C. Moreno,J. Santiago
Treatment of resistant port-wine stains with a pulsed dual wavelength 595 and 1064nm laser: a histochemical evaluation of the vessel wall destruction and selectivity
Photomed Laser Surg, 27 (2009), pp. 599-605
19
C.J. Chang,Y.C. Hsiao,M.C. Mihm Jr.,J.S. Nelson
Pilot study examining the combined use of pulsed dye laser and topical Imiquimod versus laser alone for treatment of port wine stain birthmarks
Lasers Surg Med, 40 (2008), pp. 605-610
20
T.L. Phung,D.A. Oble,W. Jia,L.E. Benjamin,M.C. Mihm Jr.,J.S. Nelson
Can the wound healing response of human skin be modulated after laser treatment and the effects of exposure extended? Implications on the combined use of the pulsed dye laser and a topical angiogenesis inhibitor for treatment of port wine stain birthmarks
Lasers Surg Med, 40 (2008), pp. 1-5
21
W. Jia,V. Sun,N. Tran,B. Choi,S.W. Liu,M.C. Mihm Jr.
Long-term blood vessel removal with combined laser and topical rapamycin antiangiogenic therapy: implications for effective port wine stain treatment
Lasers Surg Med, 42 (2010), pp. 105-112
22
J.M. Grevelink,V.R. White,R. Bonoan,W.T. Denman
Pulsed laser treatment in children and the use of general anesthesia
J Am Acad Dermatol, 37 (1997), pp. 75-81
23
S.W. Lanigan,J.A. Cotterill
Psychological disabilities amongst patients with portwine stains
Br J Dermatol, 121 (1989), pp. 209-215
24
R. Ashinoff,R.G. Geronemus
Flashlamp-pumped pulsed dye laser for port-wine stains in infancy: earlier versus later treatment
J Am Acad Dermatol, 24 (1991), pp. 467-472
25
M.R. Vagefi,S.R. Florell,C.C. Lin,J.D. McCann,R.L. Anderson
Acquired port wine stain of the upper eyelid after cluster headache
Ophthal Plast Reconstr Surg, 24 (2008), pp. 490-492
26
I. Eerola,L.M. Boon,J.B. Mulliken,P.E. Burrows,A. Dompmartin,S. Watanabe
Capillary malformation-arteriovenous malformation, a new clinical and genetic disorder caused by RASA1 mutations
Am J Hum Genet, 73 (2003), pp. 1240-1249
27
R.N. Ahkami,R.A. Schwartz
Nevus anemicus
Dermatology, 198 (1999), pp. 327-329
28
M.W. Greaves,D. Birkett,C. Johnson
Nevus anemicus: a unique catecholamine-dependent nevus
Arch Dermatol, 14 (1970), pp. 628-631
29
H. Mizutani,S. Ohyanagi,Y. Umeda,M. Shimizu,T.S. Kupper
Loss of cutaneous delayed hypersensitivity reactions in nevus anemicus. Evidence of close concordance of cutaneous delayed hypersensitivity and endothelial E-selectin expression
Arch Dermatol, 133 (1977), pp. 617-620
30
G.A. Katugampola,S.W. Lanigan
The clinical spectrum of naevus anaemicus and its association with port wine stains: report of 15 cases and a review of the literature
British J Dermatol, 134 (1996), pp. 292-295
31
R. Happle
Nevus Roseus: a distintc vascular birthmark
Eur J Dermatol, 15 (2005), pp. 231-234
32
A.C.A. Devillers,F.B. De Waard-van der Spek,A.P. Orange
Cutis marmorata telangiectatica congenital-clinical features in 35 cases
Arch Dermatol, 135 (1999), pp. 34-38
33
D.B. Amitai,S. Fichman,P. Merlob,Y. Morad,M. Lapidoth,A. Metzker
Cutis marmorata telangiectatica congenita: clinical findings in 85 cases
Pediatr Dermatol, 17 (2000), pp. 100-104
34
E. Nagore,A. Torrelo,A. Zambrano
Cutis marmorata telangiectática congênita. Revisión de 28 casos
Actas Dermosifiliogr, 90 (1999), pp. 433-438
35
S. Imafuku,A. Tashiro,M. Furue,J. Nakayama
Cutis marmorata telangiectatica congenita manifesting as port-wine stain at birth
J Dermatol, 35 (2008), pp. 471-472
36
K. Pehr,B. Moroz
Cutis marmorata telangiectatica congenita: long term folow-up, review of the literatura and report of a case in conjunction with congenital hypothyroidism
Pediatr Dermatol, 10 (1993), pp. 6-11
37
J.M. Carrascosa,M. Ribera,I. Bielsa,W. Coroleu,C. Ferrándiz
Cutis marmorata telangiectatica congenita or neonatal lupus?
Pediatr Dermatol, 13 (1996), pp. 230-232
38
J. Del Boz,M.M. Serrano,E. Gómez,A. Vera
Neonatal lupus erythematosus and cutis marmorata telangiectatica congenita-like F lesions
Int J Dermatol, 48 (2009), pp. 1206-1208
39
A. Torrelo,A. Zambrano,R. Happle
Cutis marmorata telangiectatica congenita extensive mongolian spots: type V phacomatosis pigmentovascularis
Br J Dermatol, 148 (2003), pp. 342-345
40
M. Fernández-Guarino,P. Boixeda,E. de las Heras,S. Aboin,C. García-Millán,P. Jaén-Olasolo
Phakomatosis pigmentovascularis: Clinical findings in 15 patients and review of the literatura
J Am Acad Dermatol, 58 (2008), pp. 88-93
41
M.R. Cordisco,A. Campo,C. Castro,F. Bottegal,M. Bocian,S. Persico
Phakomatosis pigmentovascularis: report of 25 cases
Pediatr Dermatol, 18 (2001), pp. 70
42
R. Happle
Phakomatosis pigmentovascularis revisited reclassified
Arch Dermatol, 141 (2005), pp. 385-388
43
K. Hagiwara,H. Uetazo,S. Nonaka
Phakomatosis pigmentovascularis type iib associated with Sturge-Weber syndrome and pyogenic granuloma
J Dermatol, 25 (1998), pp. 721-729
44
H.H. Hare McCoppin,D.J. Goldberg
Laser treatment of facial telangiectases: an update
Dermatol Surg, 36 (2010), pp. 1221-1230
45
T. Kawakami,S. Kimura,Y. Soma
Unilateral nevoid telangiectasia on the lower extremity of a pediatric patient
J Am Acad Dermatol, 62 (2010), pp. 528-530
46
D. Torchia,E.A. Connelly
Skin manifestations of immunodeficiencies in children
G Ital Dermatol Venereol, 145 (2010), pp. 269-287
47
P.I. Schiller,P.H. Itin
Angiokeratomas: an update
Dermatology, 193 (1996), pp. 275-282
48
R. Naranjo Sintes,J. Pereda Hernandez,V. Delgado Florencio,J. Linares Solano
Angioqueratoma. A propósito de 93 casos
Med Cutan Ibero Lat Am, 16 (1988), pp. 255-261
49
J. Luis,A. Kristjansson,S.B. Sloan
Erythematous keratotic papules in a patient with Fabry disease
J Am Acad Dermatol, 63 (2010), pp. 179-182
50
V. Mirceva,R. Hein,J. Ring,M. Möhrenschlager
A case of multiple angiomas without any angiokeratomas in a female heterozygote with Fabry disease
Australas J Dermatol, 51 (2010), pp. 36-38
51
F.I. Gambarin,E. Disabella,J. Narula,M. Diegoli,M. Grasso,A. Serio
When should cardiologists suspect Anderson-Fabry disease?
Am J Cardiol, 106 (2010), pp. 1492-1499
52
A.L. Fauchais,S. Prey,B. Ouatara,E. Vidal,A. Sparsa
Angiokeratoma regression in a Fabry disease after treatment with agalsidase-beta: clinical effectiveness marker?
J Eur Acad Dermatol Venereol, 24 (2010), pp. 737-738
53
R. Mittal,A. Aggarwal,G. Srivastava
Angiokeratoma circumscriptum: a case report and review of the literature
Int J Dermatol, 44 (2005), pp. 1031-1034
54
J. Del Pozo,E. Fonseca
Angiokeratoma circumscriptum naeviforme: successful treatment with carbon-dioxide laser vaporization
Dermatol Surg, 31 (2005), pp. 232-236
55
F.G. Bechara,R. Happle,P. Altmeyer,S. Grabbe,T. Jansen
Angiokeratoma circumscriptum arranged in a systematized band-like pattern suggesting mosaicism
J Dermatol, 33 (2006), pp. 489-491
56
R. Ruiz Villaverde,J. Blasco Melguizo,M.J. Alonso Corral,F. Díez García
Angiokeratoma corporis circumscriptum (Enfermedad de Fabry de tipo ii)
An Pediatr (Barc), 60 (2004), pp. 479-480
57
L.B. Tennant,J.B. Mulliken,A.R. Pérez-Atayde,H.P.W. Kozakewitz
Verrucous hemangioma revisited
Pediatr Dermatol, 23 (2006), pp. 208-215
58
A.A. Garrido-Ríos,L. Sánchez-Velicia,J.M. Marino-Harrison,M.V. Torrero-Antón,A. Miranda-Romero
Hemangioma verrugoso. Estudio histopatológico y radiológico
Actas Dermosifiliogr, 99 (2008), pp. 723-726
59
J. Del Pozo,M. Tellado,J.C. López-Gutiérrez
Hemangioma verrucoso frente a malformación linfática microquística
Actas Dermosifiliogr, 100 (2009), pp. 437-439
60
E. Mazoyer,O. Enjolras,C. Laurian,E. Houdart,L. Drouet
Coagulation abnormalities associated with extensive venous malformations of the limbs: differentiation from Kasabach-Merritt syndrome
Clin Lab Haematol, 24 (2002), pp. 243-251
61
E. Mazoyer,O. Enjolras,A. Bisdorff,J. Perdu,M. Wassef,L. Drouet
Coagulation disorders in patients with venous malformation of the limbs and trunk: a case series of 118 patients
Arch Dermatol, 144 (2008), pp. 861-867
62
A. Dompmartin,A. Acher,P. Thibon,S. Tourbach,C. Hermans,V. Deneys
Association of localized intravascular coagulopathy with venous malformations
Arch Dermatol, 144 (2008), pp. 873-877
63
S. Maguiness,M. Koerper,I. Frieden
Relevance of D-dimer testing in patients with venous malformations
Arch Dermatol, 145 (2009), pp. 1321-1324
64
Aguado-Gil L, Rodríguez-Mañero M, Sierra-Martínez A, Martínez de la Cuesta A, Cabrera-Garrido J, Redondo P. Pulmonary arterial hypertension in patients with show-flow vascular malformations (extensive venous malformations od Klippel-Trenaunay Syndrome). Poster 121. 18 International Worshop on Vascular anomalies. Brussels, 21-24 April 2010.
65
S. Zietz,R. Happle,U. Hohenleutner,M. Landthaler
The venous nevus: a distinct vascular malformation suggesting mosaicism
Dermatology, 216 (2008), pp. 31-36
66
S. Rivas,J.C. López-Gutiérrez,M. Díaz,A.M. Andrés,Z. Ros
Malformaciones venosas. Diagnóstico y tratamiento durante la infancia
Cir Pediatr, 19 (2006), pp. 77-80
67
F. Puig,H. Aref,V. Chigot,B. Bonin,F. Brunelle
Classification of venous malformations in children and implications for sclerotherapy
Pediatr Radiol, 33 (2003), pp. 99-103
68
L. Wales,H. Nasr,N. Bohm,A. Howard,I. Loftus,M. Thompson
Paediatric Venous Malformation: Treatment with Endovenous Laser and Foam Sclerotherapy
EJVES Extra, 14 (2007), pp. 6-7
69
K. Scherer,M. Waner
Nd:YAG lasers (1,064nm) in the treatment of venous malformations of the face and neck: challenges and benefits
Lasers Med Sci, 22 (2007), pp. 119-126
70
S. Uehara,K. Osuga,A. Yoneda,T. Oue,H. Yamanaka,H. Fukuzawa
Intralesional sclerotherapy for subcutaneous venous malformations in children
Pediatr Surg Int, 25 (2009), pp. 709-713
71
D. Ertem,Y. Acar,E. Kotiloglu,D. Yucelten,E. Pehlivanoglu
Blue rubber bleb nevus syndrome
Pediatrics, 107 (2001), pp. 418-420
72
D. Kondziella,A. Nordanstig,L. Mölne,M. Axelsson
Neurological picture: Cranial neuropathy in the blue rubber bleb nevus syndrome
J Neurol Neurosurg Psychiatry, 81 (2010), pp. 1207-1208
73
P. Gabikian,R.E. Clatterbuck,P. Gailloud,D. Rigamonti
Developmental venous anomalies and sinus pericranii in the blue rubber-bleb nevus syndrome. Case report
J Neurosurg, 99 (2003), pp. 409-411
74
W.K. Nahm,S. Moise,L.F. Eichenfield,A.S. Paller,L. Nathanson,D.M. Malicki
Venous malformations in blue rubber bleb nevus syndrome: variable onset of presentation
J Am Acad Dermatol, 50 (2004), pp. s101-s106
75
C. Maluenda,A. Bodas,P. Pérez-Segura,A. Pazos,S. Fernandez,M. Asteinza
Blue rubber bleb nevus diagnosed by wireless capsule endoscopy
J Paediatr Child Health, 46 (2010), pp. 68-69
76
Z.H. Deng,C.D. Xu,S.N. Chen
Diagnosis and treatment of blue rubber bleb nevus syndrome in children
World J Pediatr, 4 (2008), pp. 70-73
77
H. Apak,T. Celkan,A. Özkan,I. Yildiz,E.H. Aydemir,S. Ozdil
Blue Rubber Bleb Nevus Syndrome Associated with Consumption Coagulopathy: Treatment with interferon
Dermatology, 208 (2004), pp. 345-348
78
R. Lu,R.A. Krathen,R.L. Sanchez,N.C. May,S. Hsu
Multiple glomangiomas: potential for confusion with blue rubber bleb nevus syndrome
J Am Acad Dermatol, 52 (2005), pp. 731-732
79
S. Mejía-Rodríguez,A. Valencia-Herrera,A. Escobar-Sánchez,C. Mena-Cedillos
Dermoscopic features in Bean (blue rubber bleb nevus) syndrome
Pediatr Dermatol, 25 (2008), pp. 270-272
80
S.J. Fishman,J.B. Mulliken
Hemangiomas and vascular malformations of infancy and childhood
Pediatr Clin North Am, 40 (1993), pp. 1177-1200
81
S.J. Fishman,C.J. Smithers,J. Folkman,D.P. Lund,P.E. Burrows,J.B. Mulliken
Blue rubber blef nevus syndrome. Surgical erradication of gastrointestinal bleeding
Ann Surg, 241 (2005), pp. 523-528
82
H. Kishikawa,Y. Okada,T. Kawahara,K. Saito,Y. Tanaka
A case of blue rubber bleb nevus syndrome treated by etidronate
J Bone Miner Metab, 25 (2007), pp. 138-141
83
S. Blaise,H. Riom,M. Charavin-Cocuzza,I. Templier,L. Zambelli,J.M. Diamand
Blue rubber bleb nevus syndrome treated with polidocanol foam sclerotherapy
Dermatol Surg, 36 (2010), pp. 2067-2068
84
M. Vikkula,L.M. Boon,K.L. Carraway 3rd,J.T. Calvert,A.J. Diamonti,B. Goumnerov
Vascular dysmorphogenesis caused by an activating mutation in the receptor tyrosine kinase TIE2
Cell, 87 (1996), pp. 1181-1190
85
C.J. Gallione,K.A. Pasyk,L.M. Boon,F. Lennon,D.W. Johnson,E.A. Helmbold
A gene for familial venous malformationsmaps to chromosome 9p in a second large kindred
J Med Genet, 32 (1995), pp. 197-199
86
N. Limaye,V. Wouters,M. Uebelhoer,M. Tuominen,R. Wirkala,J.B. Mulliken
Somatic mutations in angiopoietin receptor gene TEK cause solitary and multiple sporadic venous malformations
Nat Genet, 41 (2009), pp. 118-124
87
G. Fachinger,U. Deutsch,W. Risau
Functional interaction of vascular endothelial-protein-tyrosine phosphatase with the angiopoietin receptor Tie-2
Oncogene, 18 (1999), pp. 5948-5953
88
L.M. Boon,J.B. Mulliken,O. Enjolras,M. Vikkula
Glomuvenous malformation (glomangioma) and venous malformation: distinct clinicopathologic and genetic entities
Arch Dermatol, 140 (2004), pp. 971-976
89
S.B. Mallory,O. Enjolras,L.M. Boon,E. Rogers,D.R. Berk,F. Biel
Congenital plaque-type glomuvenous malformations presenting in childhood
Arch Dermatol, 142 (2006), pp. 892-896
90
A. Toll,E. Parera,A.M. Giménez-Arnau,A. Pou,J. Lloreta,N. Limaye
Cutaneous venous malformations in familial cerebral cavernomatosis caused by KRIT1 gene mutations
Dermatology, 218 (2009), pp. 307-313
91
R.J. Smith
Lymphatic malformations
Lymphat Res Biol, 2 (2004), pp. 25-31
92
B. Salazard,J. Londner,D. Casanova,J. Bardot,G. Magalon
Les malformations lymphatiques: aspects cliniques et evolution
Ann Chirurg Plast Esthétic, 51 (2006), pp. 412-422
93
K. Radhakrishnan,S.G. Rokcson
The clinical spectrum of lymphatic disease
Ann N Y Acad Sci, 1131 (2008), pp. 155-184
94
D. Davies,M. Rogers
Morphology of lymphatic malformations: a pictorial review
Australas J Dermatol, 41 (2000), pp. 1-7
95
P. Brouillard,M. Vikkula
Genetic causes of vascular malformations
Hum Mol Genet, 16 (2007), pp. 140-149
96
M.J. Karkkainen,P. Haiko,K. Sainio,J. Partanen,J. Talpale,T.V. Petrova
Vascular endothelial growth factor C is required for sprouting of the first lymphatic vessels from embryonic veins
Nat Immunol, 5 (2004), pp. 74-80
97
G. D’amico,E.A. Coronen,M. Waltari,P. Saharinen,P. Laakkonen,K. Alitalo
Loss of endothelial tie 1 receptor impairs lymphatic vessel development
Arterioscler Thromb Vasc Biol, 30 (2010), pp. 207-209
98
T. Morisada,Y. Oike,Y. Yamada,T. Urano,M. Akao,Y. Kubota
Angiopoietin-1 promotes LYVE-1-positive lymphatic vessel formation
Blood, 105 (2005), pp. 4649-4656
99
J. Wilting,M. Papoutsi,B. Christ,K.H. Nicolaides,C.S. Von Kalsenberg,J. Borges
The transcription factor Prox 1 is a marker for lymphatic endothelial cells in normaldiseased human tissues
FASEB J, 16 (2002), pp. 1271-1273
100
H.Y. Huang,C.C. Ho,P.P. Huang,S.M. Hsu
Co-expression of VEGF-C and its receptors VEGFR-2 and VEGFR-3, in endothelial cells of lymphangioma: implication in autocrine or paracrine regulation of lymphangioma
Lab Invest, 81 (2001), pp. 1729-1734
101
T.L. Kennedy
Cystic hygroma-lymphangioma: a rare and still unclear entity
Laryngoscope, 99 (1989), pp. 1-10
102
B.J. Hancock,D. St-Vil,F.I. Luks,M. Di Lorenzo,H. Blanchard
Complications of lymphangiomas in children
J Pediatr Surg, 27 (1992), pp. 220-240
103
I.S. Wheeler,P. Morreau,M. Mahadevan,O. Pease
Ok-432 and lymphatic malformations in children: the starship children's hospital experience
Anz J Surg, 74 (2004), pp. 855-858
104
W.L. Chen,B. Zhang,J.G. Wang,H.S. Ye,D.M. Zhang,Z.Q. Huang
Surgical excision of cervicofacial giant macrocystic lymphatic malformations in infants and children
Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 73 (2009), pp. 833-837
105
D. Davies,M. Rogers,A. Lam,C. Cooke-Yarborough
Localized microcystic lymphatic malformations-ultrasound diagnosis
Pediatr Dermatol, 16 (1999), pp. 423-429
106
J. Dubois,M. Alison
Vascular anomalies: what a radiologist needs to know
Pediatr Radiol, 40 (2010), pp. 895-905
107
R.S. Glade,L.M. Buckmiller
CO2 laser resurfacing of intraoral lymphatic malformations: A 10-year experience
Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 73 (2009), pp. 1358-1361
108
C.H. Lai,S.G. Hanson,S.B. Mallory
Lymphangioma circumscriptum treated with pulsed dye laser
Pediatr Dermatol, 18 (2001), pp. 509-510
109
N. Khunger,M. Pahwa
Microcystic Lymphatic Malformation (Lymphangioma Circumscriptum) Treated Using a Minimally Invasive Technique of Radiofrequency Ablation and Sclerotherapy
Dermatol Surg, 36 (2010), pp. 1711-1717
110
F. Connella,G. Briceb,S. Jefferya,V. Keeleyc,P. Mortimerd,S. Mansourb
A new classification system for primary lymphatic dysplasias based on phenotype
Clin Genet, 77 (2010), pp. 438-452
111
F.C. Connell,P. Ostergaard,C. Carver,G. Brice,N. Williams,S. Mansour
Analysis of the coding regions of VEGFR3 and VEGFC in Milroy disease and other primary lymphoedemas
Hum Genet, 124 (2009), pp. 625-631
112
T. Rezaie,R. Ghoroghchian,R. Bell,G. Brice,A. Hasan,K. Burnand
Primary non-syndromic lymphoedema (Meige disease) is not caused by mutations in FOXC2
Eur J Hum Genet, 16 (2008), pp. 300-304
113
J. Fang,S.L. Dagenais,R.P. Erickson,M.F. Arlt,M.W. Glynn,J.L. Gorski
Mutations in FOXC2 (MFH-1), a forkhead family transcription factor, are responsible for the hereditary lymphedema-distichiasis syndrome
Am J Hum Genet, 67 (2000), pp. 1382-1388
114
A. Irrthum,K. Devriendt,D. Chitayat,G. Matthijs,C. Glade,P.M. Steljlen
Mutations in the transcription factor gene SOX18 underlie recessive and dominant forms of hypotrichosis-lymphedema-telangiectasia
Am J Hum Genet, 72 (2003), pp. 1470-1478
115
A. Szuba,M. Skobe,M.J. Karkkainen,W.S. Shin,D.P. Beynet,D.P. Rockson
Therapeutic lymphangiogenesis with F VEGF-C
FASEB J, 16 (2002), pp. 1985-1987
116
Y.S. Yoon,T. Murayama,E. Gravereaux,T. Tkebuchava,M. Silver,C. Curry
VEGF-C gene therapy augments postnatal lymphangiogenesis and ameliorates secondary lymphedema
J Clin Invest, 111 (2003), pp. 717-725
117
T. Tammela
Therapeutic differentiation and maturation of lymphatic vessels after lymph node dissection and transplantation
Nat Med, 13 (2007), pp. 1458-1466
118
M. Larralde,V. Gonzalez,R. Marietti,D. Nussembaum,M. Peirano,R. Schroh
Pseudo-Kaposi sarcoma with arteriovenous malformation
Pediatr Dermatol, 18 (2001), pp. 325-327
119
M.P. Kohout,M. Hansen,J.J. Pribaz,J.B. Mulliken
Arteriovenous malformations of the head and neck: natural history and management
Plast Reconstr Surg, 102 (1998), pp. 643-654
120
M.C. Garzon,O. Enjolras,I.J. Frieden
Vascular tumors and vascular malformations: evidence for an association
J Am Acad Dermatol, 42 (2000), pp. 275-279
121
R. Swerlick,P. Cooper
Pyogenic granuloma (lobular capillary hemangioma) within port-wine stains
J Am Acad Dermatol, 8 (1983), pp. 627-630
122
D.H. Kim,M.Y. Kim,Y.M. Park,H.O. Kim
Agminated lobular capillary hemangiomas presumably associated with an acquired arteriovenous malformation
J Dermatol, 33 (2006), pp. 646-648
123
I.J. Frieden,V. Reese,D. Cohen
PHACE syndrome: the association of posterior fossa brain malformations, hemangiomas, arterial anomalies, coarctation of the aorta and cardiac defects, and eye abnormalities
Arch Dermatol, 132 (1996), pp. 307-311
124
O. Enjolras,M. Wassef,J.J. Merland
Maffucci syndrome: a false venous malformation? A case with hemangioendothelioma with fusiform cells
Ann Dermatol Venereol, 125 (1998), pp. 512-515
125
J. Del Pozo,J.C. López-Gutiérrez,M. Gómez-Tellado,M. Nistal,R. Soler,F. Sacristán
Capillary-lymphatic malformation, kaposiform hemangioendothelioma and delayed Kasabach-Merritt phenomenon
Pediatr Dermatol, 28 (2011), pp. 439-443
Autor para correspondencia.
Copyright © 2011. Elsevier España, S.L. y AEDV
Actas Dermosifiliogr.2012;103:661-78 - Vol. 103 Núm.8 DOI: 10.1016/j.ad.2011.12.006