INTRODUCCIÓN
La piel supone el órgano más importante para los humanos en términos de imagen corporal y autopercepción1. Es nuestra carta de presentación; su estado es cada vez más valorado en nuestra sociedad y el cuidado de la piel y los anejos ocupa buena cantidad del tiempo y de la economía de una gran parte de la población. Además esta preocupación que inicialmente estaba más restringida al sexo femenino, en la actualidad se ha hecho extensiva al sexo masculino, que se ha transformado en habitual consumidor de múltiples productos para la conservación y el embellecimiento de su piel y anejos. Todo este fenómeno se produce en busca de una calidad de vida mayor que aporta la autopercepción del bienestar cutáneo. De ello se deduce que una enfermedad que afecte a nuestra piel puede hacerlo secundariamente, y en ocasiones de forma grave, a la calidad de vida2. Tan importante es el aspecto cutáneo que hasta un 50% de los enfermos con eccema grave o un 49% de los pacientes con psoriasis estarían dispuestos a emplear dos o más horas de cada día en su tratamiento si esto les permitiese tener una piel normal el resto del día3, 4.
Así pues, las enfermedades cutáneas pueden afectar la apariencia de los pacientes y la incidencia que ello puede tener en su vida, especialmente en los aspectos sociales y emocionales, puede ser muy diferente e incluso más compleja que el efecto que puedan tener otras enfermedades4-8.
Las enfermedades dermatológicas, además, pueden producir alteraciones en muchos otros aspectos vitales como en el desarrollo de una vida sexual normal9, dificultades para el desempeño de determinados trabajos10, 11 e incluso se ha observado un aumento de bajas laborales por esta causa3, 4, 12. También en relación con el trabajo, enfermedades como el acné13, 14, las úlceras cutáneas12 o la psoriasis4, 15 se han considerado como causa de desempleo. Por último, la afectación de las enfermedades cutáneas en la vida de los pacientes puede llegar a ser tan grave como para originar un aumento en el riesgo de suicidios16, 17.
Una aproximación al conocimiento del grado de afectación de la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) que sufren los pacientes con enfermedades cutáneas nos la dan los estudios que comparan la calidad de vida de enfermedades cutáneas con la de enfermedades de otros órganos.
Hay varios estudios que comparan la psoriasis con diversas enfermedades sistémicas. Un trabajo señala que la CVRS de estos pacientes se altera igual que la de pacientes con angina o hipertensión5. Otro estudio muestra que los que padecen psoriasis asociada con diabetes, asma o bronquitis, el 87%, 80% y 77%, respectivamente, aseguran que es mejor o igual tener la enfermedad no dermatológica que la enfermedad cutánea4. En un tercer estudio se ha visto que los pacientes tienen una alteración de su modo de vida a nivel físico y mental comparable con el apreciado en enfermedades como cáncer, artritis, hipertensión, enfermedad cardíaca, diabetes y depresión8.
En los pacientes con urticaria crónica se ha objetivado que sufren una alteración de la calidad de vida en un grado que es comparable al de un grupo de mayor edad con enfermedad cardíaca isquémica6.
La comparación con enfermedades sistémicas también se ha hecho con el acné7; los pacientes con acné relativamente grave mostraron un deterioro de la CVRS a nivel social, psicológico y emocional que era tan intenso como el referido por pacientes con asma discapacitante crónica, epilepsia, diabetes, dolor de espalda o artritis.
Por último, no sólo se ha comparado el efecto en la calidad de vida de las enfermedades cutáneas con enfermedades de otros órganos, sino también el efecto que ambos grupos de enfermedades pueden tener sobre los familiares de los pacientes. Así, un trabajo señala que el rango de afectación de las familias de pacientes con dermatitis atópica es similar al rango de afectación que tienen las familias de pacientes con otras enfermedades sistémicas18.
IMPLICACIONES ECONÓMICAS DE LA ALTERACIÓN DE LA CVRS EN DERMATOLOGÍA
Son múltiples los aspectos económicos que se implican en la calidad de vida del sujeto. En concreto existen varios trabajos que profundizan en la patología cutánea en relación con aspectos laborales y financieros de los pacientes.
En un estudio de úlceras de piernas se observó que en los pacientes más jóvenes había una correlación de su enfermedad con el tiempo perdido de trabajo, con la pérdida del empleo y con efectos adversos en sus finanzas12.
En un trabajo sobre psoriasis y calidad de vida se constató que de los 150 pacientes que estaban en activo, el 59,3% habían perdido una media de 26 días de trabajo en el año precedente debido a su enfermedad y que en los 180 pacientes que estaban en paro, el 33,9% atribuían el no tener un empleo a su psoriasis4. El mismo autor cuando estudió la calidad de vida en pacientes con eccema atópico grave observó que el 32% habían tenido una pérdida media de ingresos de 5.000 libras (8.000 euros) respecto al año previo debido a su eccema y que aquellos que estaban trabajando habían perdido una media de 5 días de trabajo más que en el año previo3.
En un segundo trabajo de psoriasis referían que el 26% de los pacientes creía que su carrera se había visto afectada por su enfermedad y el 12% indicaban que su salud les impedía trabajar. Además, un 20% comentaban que pasaban menos tiempo en el trabajo por dicha causa15.
El acné severo se ha estudiado en relación con el desempleo13. Se analizó el nivel de paro laboral en 625 pacientes con acné (excluyendo estudiantes) y 625 controles. El desempleo fue significativamente mayor en los pacientes de acné de ambos sexos que en los controles, en concreto un 76% más alto en varones (16,2% frente a 9,2%) y un 64% más altos en mujeres (14,35% frente a 8,7%). Es decir, los pacientes con acné severo tienen dificultades para encontrar trabajo y en los que ya están trabajando la promoción laboral se puede ver limitada. Además de los datos estadísticos, el doctor Cunliffe, a nivel práctico, nos invita a una reflexión: «¿Cuántos jóvenes con acné vemos, por ejemplo, atendiendo en una tienda de modas?»14.
Los anteriores estudios son claros ejemplos de la imbricación existente entre enfermedades dermatológicas, economía y calidad de vida.
Por otra parte, en estudios en los que se pide a pacientes con psoriasis que expresen una cantidad de dinero que estarían dispuestos a pagar por la curación de la enfermedad, se ha visto que estas cantidades son similares a lo que pagarían pacientes con asma. En concreto, los pacientes estarían dispuestos a pagar entre 1.253 coronas suecas (138 euros) y 1.956 coronas suecas (215 euros) por mes para la curación de su psoriasis19.
En otro estudio económico el 74% de los pacientes declaró que estaría dispuesto a pagar 1.000 libras (1.600 euros) o más por una curación y el 49% pagaría 10.000 libras (16.000 euros) o más3.
El hecho de que exista una disposición a pagar para obtener una curación sugiere que las enfermedades cutáneas se asocian con una reducción sustancial de la calidad de vida19.
TIPOS DE INSTRUMENTOS DE MEDIDA
La aproximación a la medida de la CVRS en Dermatología puede hacerse mediante instrumentos genéricos que proporcionan una idea global de la calidad de vida y mediante instrumentos específicos que se focalizan en problemas asociados con estados concretos de enfermedad, grupos de pacientes o áreas de función. En una revisión del tema quedan recogidos de una forma práctica la mayoría de ellos hasta 199720. Ambas aproximaciones no son mutuamente excluyentes y cada una tiene sus fortalezas y debilidades y pueden ser adecuadas para diferentes circunstancias21.
Como ya hemos comentado, los instrumentos de medida genéricos deben tener una amplitud de mira tanto en lo que se refiere a los objetivos (es decir, cubrir el espectro de función y discapacidad que es relevante para la calidad de vida) como a la aplicabilidad. Los principales quedan reflejados en la tabla 1.
Los instrumentos de medida específicos de especialidad se enfocan en aspectos del estado de salud que son propios de un área de interés concreto, en este caso la Dermatología. Una relación de medidas específicas para Dermatología se incluye en la tabla 1.
Por último, el estudio de la calidad de vida en Dermatología se puede abordar mediante instrumentos de medida específicos de enfermedad. Se les ha dado un valor especial por identificar importantes preocupaciones de pacientes con unas condiciones particulares22. Los cuestionarios pertenecientes a este grupo aparecen reflejados en la tabla 2.
Tanto los tests de CVRS genéricos como los específicos para Dermatología se han usado para el estudio de enfermedades y situaciones muy diversas en el campo dermatológico: acné (se usaron Skindex-2923, EuroQol-5D24, SF-367, 24, 25, GHQ7, 25 y DLQI24-26), alopecia androgenética (DLQI)27, enfermedad de Behçet (DLQI y CDLQI)28, carcinomas basocelulares (UKSIP y DLQI)29, enfermedad de Darier y enfermedad de Hailey-Hailey (DLQI)30, eccema atópico (DLQI3, 31, 32 y CDLQI32), eccema de contacto (DLQI modificado33 y DLQI34), herpes genital (SF-36)35, herpes zóster (NHP)36, hidradenitis supurativa (DLQI)37, hiperhidrosis tratada con simpatectomía transtorácica (DLQI)38, hiperhidrosis tratada con toxina botulínica (DLQI)39, enfermos hospitalizados (DLQI)40-42, melanoma maligno (el cuestionario de la Organización Europea para la Investigación en el Tratamiento del Cáncer [EORTC], European Organization for Research on Treatment of Cancer)43, neurofibromatosis (Skindex y SF-36)44, enfermos dermatológicos en países en desarrollo (DLQI)45, psoriasis (SF-3611, 46, 47 y DLQI46, 48), pacientes dermatológicos atendidos por Atención Primaria (DLQI)49, pruebas epicutáneas de contacto (DSQL)50, úlceras crónicas de piernas (NHP)51, urticaria (DLQI)52, 53, vitíligo (GHQ54, DLQI55 y CDLQI56).
También se ha estudiado la calidad de vida en pacientes con alopecia androgenética usando cuestionarios diseñados para tal fin57, 58.
INSTRUMENTOS DE MEDIDA DE LA CVRS PARA DERMATOLOGÍA EN ESPAÑOL
La mayoría de las medidas de CVRS actuales se crearon originalmente en inglés y deben ser traducidas y adaptadas para ser usadas en otras culturas59-66. Aunque se ha publicado un método para seleccionar un instrumento de calidad de vida dermatológico67 y existen algunas traducciones de tests de calidad de vida dermatológicos20, 67, 68, sólo hay dos publicaciones de adaptación transcultural de un cuestionario de CVRS dermatológico con su proceso de validación69-72.
La creación de versiones adaptadas a otras culturas de tests ya existentes y completamente validados en lugar de crear uno nuevo tiene varias ventajas. En primer lugar se evita el coste y el tiempo consumido en el proceso de desarrollarlo73. Además, el uso de una medida estándar permite comparaciones interculturales73. Por último, este proceso permite crear medidas estándares para ser usadas tanto por pacientes nativos como por inmigrantes, evitando así el sesgo de seleccionar poblaciones por el idioma y mejorando la medida. De hecho, Hendrichson et al encontraron que un test en dos idiomas (inglés y español) era más efectivo con pacientes hispanos inmigrantes en Norteamérica que un instrumento escrito únicamente en español74.
A continuación comentamos las principales características de los tests dermatológicos de los que existe adaptación transcultural al español.
Índice de calidad de vida en Dermatología (Dermatology Life Quality Index [DLQI])
DLQI68-70 fue desarrollado en Gran Bretaña por Fin-lay et al70 para disponer de un instrumento de calidad de vida específico para pacientes de Dermatología.
La versión española del DQLI es un instrumento que consta de 10 ítems y cuyo marco temporal abarca los 7 últimos días. Cada una de las preguntas del cuestionario incluye una escala tipo Likert con 4 posibles respuestas: «muchísimo», «mucho», «un poco», «en absoluto». Con puntuaciones de 3, 2, 1 y 0, respectivamente, y una quinta opción de respuesta «no procedente». Las dimensiones de salud incluidas son «síntomas y percepciones» (ítems 1-2), actividades diarias (ítems 3-4), ocio (ítems 5-6), trabajo/estudio (ítem 7), relaciones interpersonales incluyendo la sexualidad (ítems 8-9) y tratamiento (ítem 10). La puntuación final se obtiene mediante la suma de la puntuación de cada ítem y va de 0 (mínimo impacto en la calidad de vida) a 30 puntos (máximo impacto en la calidad de vida). La autoadministración del cuestionario ocupa menos de 10 minutos.
El proceso de adaptación cultural68 incluyó los pasos de traducción-retrotraducción, reuniones de consenso, prueba piloto y estudio de propiedades psicométricas (validez, fiabilidad y sensibilidad al cambio).
Si bien en términos de fiabilidad y validez convergente la versión española del cuestionario es similar a la versión original, el efecto suelo y la baja sensibilidad al cambio en la mayoría de sus dimensiones puede ser un problema en estudios longitudinales de intervención69, 75. Es más, en el estudio de propiedades de medida de la versión española del DLQI recomiendan estudios comparativos con otros cuestionarios específicos de Dermatología, como Skindex o las escalas de calidad de vida de Dermatología (Dermatology Quality of Life Scales [DQLS])69.
SKINDEX-29
En 1996 la doctora M. M. Chren publicó una medi-da específica de calidad de vida para pacientes con enfermedad cutánea que denominó Skindex76, 78 y que desarrolló en Estados Unidos71, 72, 76-78.
Era un cuestionario de 61 ítems, autoadministrado, basado en un marco conceptual creado con aportaciones de pacientes, médicos y enfermeros encargados del cuidado de las enfermedades de la piel. Tenía 8 esca-las, cada una cubriendo un constructo o componente abstracto: efectos cognitivos, efectos sociales, depresión, miedo, situaciones embarazosas, furia-enfado (anger), malestar y limitaciones físicas. Se planteaba al paciente que respondiese a los ítems con respecto a sus percepciones ocurridas en las 4 últimas semanas.
Las respuestas de los ítems se realizaban bien con un sistema de elección entre 5 categorías en relación con la frecuencia con que le ocurriera al paciente el problema planteado (con «nunca» y «todo el tiempo» como extremos), bien con un sistema de elección entre 6 categorías en relación con el grado de acuerdo del paciente respecto a la frase presentada (con «totalmente en desacuerdo» y «totalmente de acuerdo» como extremos). La puntuación de cada escala era una media de las respuestas de los ítems que la componían. La puntuación estaba estandarizada desde 0 (no efecto en la CVRS) hasta 100 (máximo efecto en la CVRS). El paciente medio requería alrededor de 15 minutos para completar el test. La validez del cuestionario se demostró al obtenerse unos resultados adecuados en sus propiedades de medida.
El instrumento original de 61 ítems76 fue sometido a un proceso explícito de análisis de los mismos y de reducción hasta obtener una versión refinada con unas capacidades evaluativas y discriminativas mejoradas77 que se denominó Skindex-29. Esta versión de 29 ítems mide los efectos de las enfermedades cutáneas en la calidad de vida de los pacientes en tres escalas: funcional (12 ítems), emocional (10 ítems) y sintomática (7 ítems). Las tres escalas comprenden los tres aspectos a considerar en la estructura de la calidad de vida29.
El cuestionario consta de 29 ítems, numerados del 1 al 30, con ausencia del ítem 18. Éste trataba de la problemática que para los pacientes suponía en su vida los tratamientos, pero se eliminó con la idea de que el test pretendía estudiar la CVRS originada por la enfermedad, no por los tratamientos. Por dificultades informáticas y para no alterar los datos recogidos de los otros ítems se dejaron cada uno con su número y se eliminó el número 18 (comunicación personal).
Igual que en Skindex-61, se plantea al paciente que responda a los ítems con respecto a sus percepciones durante las 4 últimas semanas, pero con esta versión el paciente medio requiere alrededor de 5 minutos para completar el test.
Cada ítem tiene una escala de respuesta tipo Likert con 5 posibles opciones. Las escalas tipo Likert presentan descriptores de intensidad del fenómeno en estudio. En este caso las opciones de respuesta a los ítems son: «nunca» (0 puntos), «raramente» (1 punto), «a veces» (2 puntos), «a menudo» (3 puntos) y «todo el tiempo» (4 puntos).
Las puntuaciones de las escalas emocional, funcional y sintomática, así como una puntuación global, se expresan en una escala lineal, variando desde 0 (no efecto en la calidad de vida) hasta 100 (máximo efecto en la calidad de vida).
Este test está completamente validado, es decir, se han estudiado todas las propiedades de medida estándares. En un estudio reciente79, Skindex-29 se ha objetivado como predictor significativo para identificar patología psiquiátrica entre pacientes que acudían a una consulta de Dermatología. En concreto, las escalas emocional y funcional se manifestaron como un predictor de morbilidad psiquiátrica mucho más fuerte que la severidad clínica, incluso ajustando las variables sociodemográficas.
El proceso de adaptación cultural, realizado en contacto con los autores originales, siguió las pautas de traducción, retrotraducción, reuniones de consenso y estudio piloto recomendadas internacionalmente73, 74, 80. Además, los estudios de validez de construcción, validez de contenido, consistencia interna, reproducibilidad, sensibilidad al cambio, interpretabilidad y factibilidad muestran un alto grado de adecuación del cuestionario Skindex-29 en su versión española71, 72.
Como comentamos, en la validación de la versión española del test DLQI69 que se realizó en pacientes con patología inflamatoria, sus autores señalan como problemas un efecto suelo sustancial y una falta de sensibilidad al cambio en la mayoría de las dimensiones del DLQI. Sin embargo, la versión española de Skindex-29 no presentó ningún problema en este grupo de pacientes, por lo que Skindex-29 sería más adecuado para la realización de estudios de calidad de vida en los que sea importante la sensibilidad al cambio, como, por ejemplo, en los ensayos clínicos.
Recientemente la doctora Chren ha publicado una versión de 16 ítems81 con la intención de crear una me-dida breve para los estudios de calidad de vida en Dermatología. En comparación con Skindex-29 tiene dos nuevas características. Por una parte tiene menos ítems (se han eliminado aquellos en los que la mayoría de los pacientes elegían la misma respuesta) y por otra se explora el grado de molestia en vez de la frecuencia de las experiencias de los pacientes. Esta versión reducida que se presenta en una única página sigue teniendo las mismas tres escalas que la versión anterior, y tras el estudio de sus propiedades de medida se concluye que mide de una forma precisa y sensible cómo las enfermedades de la piel alteran la vida de los pacientes.
