Se han empleado distintos tipos de láser en el contexto de la VFAL. Cada tipo de láser lleva aparejada una mayor o menor eficacia, pero, además, tenemos que conocer su perfil de seguridad. A efectos prácticos podemos dividir los láseres empleados en la VFAL hasta en 4 subgrupos: 1) láseres totalmente ablativos, tales como el de CO2 (10.600nm) o el Er:YAG (2.940nm): tienen como cromóforo principal el agua y producen un calentamiento y vaporización total del tejido; 2) LFA: son los mismos láseres del subgrupo previo, pero usados de forma fraccionada producen lo que denominamos columnas de daño térmico, que son zonas de tratamiento microscópico (ZTM); 3) LFNA: de forma análoga a los anteriores, existen láseres tales como el de fibra de erbio de 1.550nm, entre otros, que producen igualmente ZTM, pero en cuyas columnas solo se produce calentamiento del tejido sin llegar a la ablación dermoepidérmica, y 4) láseres de remodelación dérmica no ablativa: en este grupo se incluye el resto de los láseres con cromóforos distintos al agua pero que se han usado para intentar inducir una mayor absorción de moléculas. Entre estos se encuentran los láseres vasculares, como el láser de colorante pulsado de 585/595nm o el Nd:YAG de 1.064nm15. Por sus características, los LFA son los que más se han estudiado en el contexto de la VFAL, seguidos por los LFNA (fig. 1).

Figura 1.

Distintos tipos de láseres empleados en la vehiculización de fármacos asistida por láser. A) Láseres totalmente ablativos: CO2 (10.600nm) y Er:YAG (2.940nm) principalmente; realizan una ablación total, no fraccionada, de la epidermis, permitiendo a las moléculas alcanzar la dermis. B) Láseres fraccionales ablativos: los mismos tipos que en A, en su versión fraccionada; generan canales de microablación que utilizan los fármacos para penetrar hasta la dermis. C) Láseres fraccionales no ablativos: por ejemplo, Er:Glass 1.550nm, entre otros; generan columnas de microcoagulación sin llegar a producir ablación de la epidermis. D) Remodelación dérmica no ablativa: se agrupan en este subtipo todos aquellos láseres con cromóforos distintos al agua, que producen un depósito de energía en la zona en la que se encuentre su cromóforo, generalmente en la dermis, como por ejemplo los láseres vasculares como el colorante pulsado 585/595nm o el Nd:YAG 1.064nm.

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Si bien los riesgos de producir efectos adversos tales como eritema, vesiculación, costras o incluso cicatrización son menores con los láseres fraccionales respecto a los ablativos convencionales, estos efectos pueden aparecer sobre todo al usar fluencias y densidades elevadas16–18. Al usar los LFA para la VFAL los parámetros deben estar optimizados para conseguir los mejores resultados con el menor riesgo.

Se describe la densidad en los láseres fraccionales como la cantidad de tejido cubierta por las ZTM del láser. La densidad total depende tanto del número de canales como del tamaño del haz del láser. En estudios iniciales con MAL, y posteriormente confirmados con otras sustancias (diclofenaco, tretinoína), se ha demostrado que las concentraciones dérmicas de producto aumentan al incrementar la densidad hasta un máximo del 5%, en el que las concentraciones dérmicas se estancan19–22. De esta forma, densidades mayores del 5% de tratamiento con LFA no conllevarían claros beneficios y sí producirían un mayor riesgo de efectos adversos.

Otro de los parámetros más relevantes es la profundidad del propio canal, que depende directamente de la fluencia utilizada con el láser. Como regla general, deberíamos usar fluencias más elevadas para profundizar a capas más profundas de la dermis si queremos tratar dermatosis tales como las alopecias o las cicatrices. Las capas más superficiales de la dermis serían las apropiadas para el tratamiento del fotodaño, del melasma o de las cicatrices superficiales. Para situaciones como el melasma, el vitíligo o el cáncer cutáneo no melanoma superficial, podría ser suficiente una ablación casi limitada a la epidermis23.

En los LFA, además de la profundidad total de la ablación, la zona de coagulación (ZC) que rodea estos canales influye en la absorción del fármaco. Esta ZC varía en su área en torno a 50-150mm, dependiendo de la fluencia sobre todo de la longitud de onda del láser, siendo mayor en el caso de los LFA de CO2 (10.600nm) frente a Er:YAG (2.940nm)24,25. La mayor afinidad por el agua del Er:YAG genera una ablación más «pura», sin casi desprender calor alrededor de las ZTM, mientras que en el caso de CO2 se genera una ZC más amplia por tener una menor afinidad por el agua. Se ha demostrado que la presencia de estas ZC supone una absorción aún mayor de las moléculas vehiculizadas a través de los canales. Esto puede explicar, además, la superioridad del LFA frente a las modalidades que no implican la generación de ningún calor rodeando los canales como el caso del microneedling12. Sin embargo, no debemos olvidar que la presencia de estas ZC no refleja sino una transmisión del calor a la dermis circundante, lo que puede llevar asociadas reacciones locales no deseadas26.

Debido a que las moléculas lipofílicas tienen una mayor capacidad intrínseca para atravesar la epidermis intacta, el efecto mayor de la VFAL se observa con las sustancias hidrofílicas4. Otros factores relevantes que influyen en la absorción son el vehículo utilizado, el tipo de preparación y la presencia de aditivos o excipientes. Las formulaciones líquidas o en gel pasarán con mayor afinidad por los canales realizados por el LFA que las preparaciones más oleosas en cremas o pomadas27. Esta situación se debe tener en cuenta tanto por la mayor eficacia como por el mayor riesgo de efectos adversos al utilizar estas preparaciones4.

Existe, además, una disparidad entre las moléculas hidrofóbicas e hidrofílicas y su relación con la penetración a través de los canales del láser. En el caso de las sustancias hidrofílicas, tales como el 5-fluorouracilo o el metotrexato, se han detectado absorciones mayores en relación directa con la fluencia del LFA y, por tanto, la profundidad de los canales. Sin embargo, este hallazgo no ha sido corroborado en estudios con moléculas hidrofóbicas tales como el imiquimod o la lidocaína8,9,23,28.

Respecto a la idoneidad o no de introducir fármacos pensados para su aplicación tópica directamente en la dermis, existen ciertas consideraciones a tener en cuenta. Lo primero que debemos preguntarnos es si las moléculas y excipientes que pretendemos introducir directamente en la dermis están preparadas para su aplicación subcutánea. Existen ya casos de hipersensibilidad local a la aplicación de vitamina C en serum asistida mediante microneedling, dando lugar a la formación de granulomas demostrados histológicamente o incluso a reacciones sistémicas de hipersensibilidad29. En condiciones ideales utilizaríamos únicamente productos con una esterilidad clara, si bien lo cierto es que no todos los fármacos tópicos están disponibles en esta forma. La propia utilización del LFA conlleva cierto riesgo de infección bacteriana por la exposición directa de la dermis, y este riesgo es aún mayor cuando introducimos moléculas como 5-fluorouracilo, corticoides o MAL14,17,30,31. Se debe insistir especialmente en la asepsia de los procedimientos durante la VFAL.

Otro factor determinante en la VFAL es el intervalo entre la realización del láser y la aplicación del producto sobre la piel. Se debe tener en cuenta que los microcanales realizados se cerrarán con el paso del tiempo por diversos detritus, incluyendo fibrina, mediadores de inflamación, queratinocitos, etc.32–34. Según un estudio, la aplicación tópica tras las primeras 6h del impacto del láser conlleva un aumento en la absorción de este, que es máxima en los primeros 30min. Sin embargo, aplicaciones pasadas 24h no mostraron ningún incremento en la absorción35. En la figura 2 se detallan los pasos correctos para la VFAL y las consideraciones en cada uno de ellos.

Figura 2.

Distintos pasos de la técnica de vehiculización de fármacos asistida por láser y consideraciones en cada uno de ellos.

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Tal y como sucede con las terapias tópicas, la absorción de fármacos mediante VFAL depende de muchas características intrínsecas al paciente, a la dermatosis tratada o a la localización de esta. De esta forma, la absorción será más potente en los casos de piel inflamada o erosionada. Igualmente, las pieles más hidratadas tienen más afinidad por la absorción de sustancias oleosas. Además, debemos valorar la edad del paciente, ya que los mayores tendrán más tendencia a la atrofia, las erosiones y las ulceraciones, y un mayor riesgo de infecciones y tiempos de recuperación prolongados36. Por ello, lo ideal será valorar correctamente el tipo de piel del paciente, ya que en los fototipos bajos, incluso en edades tempranas se puede presentar la piel con una cierta atrofia por la elastosis solar. En estos casos se deberá reducir la fluencia del láser, y en aquellos dispositivos de LFA tipo CO2 que lo permitan, utilizar unos pulsos con un menor depósito de calor para evitar las cicatrizaciones patológicas. Respecto a la localización, la vía transanexial de absorción predomina en las zonas pilosas por los canales foliculares, por lo que se debe ser más cauto con los parámetros al emplear la VFAL.

Existen estudios que avalan la mayor absorción de ácido amino-levulínico y 5-metil-aminolevulinato asistida por los distintos tipos de láseres o incluso trabajos que utilizan láseres como el de colorante pulsado como fuentes de luz. En este análisis nos interesan los trabajos que utilizan los láseres para vehiculizar los fotosensibilizantes hacia la dermis y conseguir así una mayor eficacia con la TFD. Se ha estudiado de esta forma la utilidad de la VFAL en el contexto de la TFD tanto para el tratamiento de las queratosis actínicas como de los carcinomas basocelulares y espinocelulares superficiales, consiguiendo unas tasas de eficacia mayores, pero también más efectos adversos (costras, prurito, dolor, eritema, etc.)51–60. Haedersdal et al. demostraron unas tasas de absorción de MAL 13,8 veces mayores con Er:YAG continuo y de hasta 7,3 veces con su versión fraccionada. Existen además estudios en modelos animales con CO2, con resultados similares56.

El acetónido de triamcinolona (ATC) es uno de los corticoides más utilizados por vía subcutánea o intralesionalmente en múltiples enfermedades cutáneas, por su liberación mantenida en el tiempo. Los efectos secundarios más relevantes incluyen la presencia de atrofia, equimosis, telangiectasias, infecciones o incluso ulceraciones en la zona de inyección30. Su aplicación mediante VFAL ha sido principalmente explorada en el contexto del tratamiento de las cicatrices patológicas (hipertróficas y queloideas) y de las secuelas de quemaduras. Existen varios estudios al respecto, entre los que destaca uno llevado a cabo por Waibel et al. en cicatrices hipertróficas y que causan una restricción funcional. La pauta empleada por estos autores consiste en ATC mediante VFAL con láser CO2 fraccionado, realizando entre 3-5 tratamientos cada 2-3 meses, con mejorías no solo en la textura y el grosor, sino también en la discromía y la funcionalidad de estas cicatrices6. Existen muchos otros estudios con unos resultados similares37,38,61,62. Especialmente interesante es uno en el que comparan la eficacia y la tolerabilidad en el tratamiento de cicatrices hipertróficas con Er:YAG fraccionado seguido de inyecciones de corticoides intralesionales (ATC al 10%) o corticoterapia tópica (desoximetasona al 0,25% ocluida), realizando 4 sesiones cada 6 semanas. Los resultados demuestran una discreta superioridad en cuanto a la eficacia, aunque no estadísticamente significativa, para el corticoide tópico, y, sobre todo, unas puntuaciones mucho más bajas en las escalas de dolor y de preferencia del paciente frente a la vía intralesional.

En nuestra experiencia, la asociación del láser CO2 con ATC al 10%, aplicado en los 15min posteriores al láser con un masaje suave, consigue muy buenos resultados tanto en las cicatrices hipertróficas y queloideas como en las secuelas de quemaduras (fig. 3). Además, es mejor tolerado por el paciente con la simple aplicación de anestésicos tópicos antes del láser frente a la combinación del impacto del láser con las inyecciones del ATC posteriormente. En el caso de las cicatrices eritematosas, muy vascularizadas, se puede combinar esta técnica con un abordaje vascular previo que se puede realizar con láser de colorante pulsado o luz pulsada intensa, entre otros. En líneas generales, utilizamos con este fin el láser de colorante pulsado de 595nm con pulsos de 0,5-6ms y fluencias de 5-7J/cm2, seguido inmediatamente después por el LFA.

Figura 3.

Ejemplo de la vehiculización de acetónido de triamcinolona asistida por un láser fraccional ablativo de CO2 en una paciente con una secuela de una quemadura facial. A) Antes de la realización del tratamiento. B) Pase de láser CO2 con un escáner fraccional sobre toda la superficie de la quemadura facial; se emplea un extractor de humos asociado al tratamiento. C) Aplicación del acetónido de triamcinolona al 10% en solución inyectable: se aplica tópicamente sobre la zona tratada con láser. D) Extensión del corticoide por toda la superficie de la quemadura. E) Masaje suave para conseguir una mejor penetración del producto.

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