CARTAS CIENTÍFICO-CLÍNICAS
Criptococosis cutánea primaria en paciente oncológico siguiendo un patrón esporotricoide
C. Posada†
, C. de la Torre, B. González-Sixto, M.J. Cruces
Autor para correspondencia
cposada@aedv.es
Celia Posada García. Servicio de Dermatología. Hospital Provincial de Pontevedra. Complexo Hospitalario de Pontevedra. C/ Loureiro Crespo 2. 36000 Pontevedra. España.
Celia Posada García. Servicio de Dermatología. Hospital Provincial de Pontevedra. Complexo Hospitalario de Pontevedra. C/ Loureiro Crespo 2. 36000 Pontevedra. España.
Servicio de Dermatología. Hospital Provincial de Pontevedra. Complexo Hospitalario de Pontevedra. Pontevedra. España
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En la mayoría de los casos es secundaria a una infección diseminada en pacientes inmunodeprimidos, que ocurre en un 10–15 % de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1-5</span></a>. La criptococosis cutánea primaria es todavía hoy una entidad controvertida si bien desde los años cincuenta se han publicado artículos con este supuesto diagnóstico. Afecta también a pacientes inmunocompetentes y se asocia a un mejor pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. El serotipo D es casi siempre el agente causal en ambas formas debido a un mayor epidermotropismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1-4,6</span></a>.</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un paciente varón de 66 años de edad remitido desde el Servicio de Oncología con dermatosis de un mes de evolución. Diagnosticado de adenocarcinoma de recto con metástasis hepáticas dos años antes, había recibido tratamiento con cirugía y radioterapia. Durante su evolución, antes de la consulta en dermatología, se evidenció una metástasis cerebral única, por lo que se inició tratamiento con fenitoína y dexametasona en pauta descendente, además de radioterapia holocraneal y radiocirugía. El cuadro había comenzado con una lesión eritematosa en la palma de la mano derecha, sin antecedente traumático, que evolucionó hacia la ulceración. Posteriormente aparecieron en el antebrazo ipsilateral lesiones nodulares, subcutáneas, eritematosas y levemente pruriginosas, con distribución esporotricoide (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig. 1</a>). En el cultivo del lecho ulceroso creció un <span class="elsevierStyleItalic">Acinetobacter lwoffii</span> y dicha lesión mejoró con tratamiento antibiótico (amoxicilina-clavulánico) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig. 2</a>), persistiendo las lesiones nodulares. La biopsia de la lesión palmar mostró un patrón mixto granulomatoso y necrótico con abundantes estructuras micóticas encapsuladas redondeadas de 4–7 micras (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0015">fig. 3</a>). El cultivo del material aspirado de un nódulo confirmó la existencia de un <span class="elsevierStyleItalic">Criptococcus neoformans,</span> sin determinar el serotipo. Los hemocultivos, el antígeno del criptococo en sangre y las serologías, entre ellas de <span class="elsevierStyleItalic">Sporothrix schenkii,</span> fueron negativos. El resto de las analíticas fueron normales. Las pruebas de imagen, que incluyeron radiografía de tórax, ecografía abdominal y resonancia magnética cerebral, no encontraron patología más que la relacionada con su proceso tumoral y cirugías previas. El cuadro se resolvió en menos de un mes con fluconazol oral en dosis de 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día. El paciente falleció seis meses después a causa de su neoplasia en ausencia de recidiva de las lesiones cutáneas criptococócicas.</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0015"></elsevierMultimedia><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones clínicas de una criptococosis cutánea son muy variables y ninguna específica. El patrón esporotricoide constituye una presentación muy rara. Sólo encontramos un caso publicado por Shuttleworth et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> que describieron a un paciente similar al nuestro. Inmunodeprimido, con úlcera inicial en la mano y lesiones esporotricoides posteriores en el antebrazo ipsilateral y buena respuesta a fluconazol. Las cuatro causas principales de patrón esporotricoide son el <span class="elsevierStyleItalic">Sporothrix schenkii, Nocardia brasiliensis, Mycobacterium marinum</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania brasiliensis</span> en áreas endémicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. La criptococosis constituye una causa rara, sólo el cultivo nos aportará el diagnóstico definitivo.</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La criptococosis cutánea primaria se ha definido en la literatura por la identificación del <span class="elsevierStyleItalic">Criptococcus neoformans</span> en la biopsia o el cultivo de la piel en ausencia de enfermedad diseminada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2,9</span></a>. Otros autores han aportado criterios clínicos (existencia de síndrome chancriforme) e histológicos (infiltrados inflamatorios superficiales) para su diferenciación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Neuville et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> propusieron una serie de características diferenciadoras de la forma primaria: mayor edad, menor porcentaje de inmunosupresión, antecedente traumático previo frecuente y lesiones solitarias o confinadas a las manos o áreas descubiertas. Nuestro paciente era de edad avanzada e inmunodeprimido por corticoterapia, factor de riesgo más frecuente para el desarrollo de criptococosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>; sin embargo, no se evidenció historia de trauma. Las lesiones cutáneas, aunque infrecuentes por la clínica esporotricoide, estaban confinadas a áreas descubiertas. El serotipo D no se determinó en nuestro caso. Nuestro paciente no presentó clínica sistémica fuera de la relacionada con su neoplasia, y la exploración física y las pruebas complementarias realizadas no evidenciaron enfermedades extracutáneas. Este hecho, unido a la rápida resolución del cuadro tras la administración de fluconazol, nos hace pensar en criptococosis cutánea primaria como primer diagnóstico.</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la forma primaria en la actualidad no está bien establecido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. El manejo inicial suele ser médico o una combinación de tratamiento médico y escisión quirúrgica. El agente más utilizado es el fluconazol (200–400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/ día), con una media de duración de 32 días. Se recomienda administrar terapia de mantenimiento en pacientes inmunodeprimidos con este mismo fármaco, por una menor toxicidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En nuestro paciente llama la atención la efectividad de la terapia con curación en un tiempo inferior a un mes, aun siendo inmunodeprimido y sin haber realizado tratamiento quirúrgico.</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, exponemos un nuevo caso de criptococosis cutánea primaria con una presentación clínica muy infrecuente en forma de lesiones esporotricoides, en un paciente con neoplasia metastásica bajo tratamiento corticoideo en altas dosis. Resaltamos además la excelente respuesta al fluconazol.</p><span id="s0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0005">Agradecimientos</span><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los servicios de Oncología y de Microbiología (Silvia Varela y Victoria Pulián).</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Conflicto de intereses</span></p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Declaramos no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0005" "titulo" => "Agradecimientos" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "f0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 813 "Ancho" => 610 "Tamanyo" => 77982 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Lesiones nodulares subcutáneas eritematosas siguiendo un patrón esporotricoide a lo largo del antebrazo.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "f0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 711 "Ancho" => 958 "Tamanyo" => 87210 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Lesión eritematosa residual reepitelizada tras tratamiento con amoxicilina-clavulánico.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "f0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 654 "Ancho" => 958 "Tamanyo" => 129573 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En la dermis se observan abundantes estructuras micóticas eosinófilas redondeadas u ovales de 4–7 micras, rodeadas del típico halo claro (hematoxilina-eosina, ×200).</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bs0005" "bibliografiaReferencia" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bb0005" "etiqueta" => "1." 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 1 | 0 | 1 |
| 2024 Octubre | 62 | 36 | 98 |
| 2024 Septiembre | 60 | 27 | 87 |
| 2024 Agosto | 254 | 52 | 306 |
| 2024 Julio | 70 | 35 | 105 |
| 2024 Junio | 105 | 29 | 134 |
| 2024 Mayo | 51 | 31 | 82 |
| 2024 Abril | 60 | 39 | 99 |
| 2024 Marzo | 60 | 31 | 91 |
| 2024 Febrero | 46 | 39 | 85 |
| 2024 Enero | 30 | 20 | 50 |
| 2023 Diciembre | 42 | 19 | 61 |
| 2023 Noviembre | 40 | 33 | 73 |
| 2023 Octubre | 35 | 25 | 60 |
| 2023 Septiembre | 50 | 24 | 74 |
| 2023 Agosto | 47 | 27 | 74 |
| 2023 Julio | 70 | 34 | 104 |
| 2023 Junio | 56 | 17 | 73 |
| 2023 Mayo | 20 | 9 | 29 |
| 2023 Abril | 42 | 17 | 59 |
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| 2023 Febrero | 58 | 24 | 82 |
| 2023 Enero | 38 | 30 | 68 |
| 2022 Diciembre | 66 | 26 | 92 |
| 2022 Noviembre | 61 | 42 | 103 |
| 2022 Octubre | 56 | 38 | 94 |
| 2022 Septiembre | 78 | 53 | 131 |
| 2022 Agosto | 56 | 40 | 96 |
| 2022 Julio | 55 | 51 | 106 |
| 2022 Junio | 58 | 23 | 81 |
| 2022 Mayo | 76 | 37 | 113 |
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| 2022 Marzo | 63 | 44 | 107 |
| 2022 Febrero | 56 | 23 | 79 |
| 2022 Enero | 36 | 43 | 79 |
| 2021 Diciembre | 39 | 31 | 70 |
| 2021 Noviembre | 56 | 43 | 99 |
| 2021 Octubre | 64 | 54 | 118 |
| 2021 Septiembre | 67 | 37 | 104 |
| 2021 Agosto | 49 | 30 | 79 |
| 2021 Julio | 37 | 29 | 66 |
| 2021 Junio | 49 | 41 | 90 |
| 2021 Mayo | 47 | 28 | 75 |
| 2021 Abril | 65 | 54 | 119 |
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| 2021 Febrero | 53 | 30 | 83 |
| 2021 Enero | 45 | 11 | 56 |
| 2020 Diciembre | 29 | 17 | 46 |
| 2020 Noviembre | 29 | 8 | 37 |
| 2020 Octubre | 24 | 11 | 35 |
| 2020 Septiembre | 48 | 14 | 62 |
| 2020 Agosto | 25 | 14 | 39 |
| 2020 Julio | 23 | 12 | 35 |
| 2020 Junio | 26 | 25 | 51 |
| 2020 Mayo | 32 | 15 | 47 |
| 2020 Abril | 33 | 16 | 49 |
| 2020 Marzo | 38 | 18 | 56 |
| 2020 Febrero | 5 | 1 | 6 |
| 2019 Diciembre | 4 | 0 | 4 |
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| 2017 Diciembre | 61 | 7 | 68 |
| 2017 Noviembre | 34 | 3 | 37 |
| 2017 Octubre | 21 | 1 | 22 |
| 2017 Septiembre | 16 | 11 | 27 |
| 2017 Agosto | 35 | 9 | 44 |
| 2017 Julio | 17 | 2 | 19 |
| 2017 Junio | 30 | 5 | 35 |
| 2017 Mayo | 19 | 3 | 22 |
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| 2017 Marzo | 25 | 2 | 27 |
| 2017 Febrero | 41 | 3 | 44 |
| 2017 Enero | 30 | 3 | 33 |
| 2016 Diciembre | 46 | 2 | 48 |
| 2016 Noviembre | 41 | 3 | 44 |
| 2016 Octubre | 41 | 7 | 48 |
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| 2016 Agosto | 20 | 9 | 29 |
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| 2015 Diciembre | 11 | 9 | 20 |
| 2015 Noviembre | 13 | 10 | 23 |
| 2015 Octubre | 19 | 8 | 27 |
| 2015 Septiembre | 4 | 5 | 9 |
| 2015 Agosto | 15 | 4 | 19 |
| 2015 Julio | 121 | 2 | 123 |
| 2015 Junio | 71 | 4 | 75 |
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| 2014 Diciembre | 86 | 9 | 95 |
| 2014 Noviembre | 101 | 11 | 112 |
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| 2013 Diciembre | 80 | 19 | 99 |
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