CASOS CLÍNICOS
Piodermas gangrenosos eruptivos asociados al consumo de cocaína inhalada. Presentación de dos casos
Two cases of eruptive pyoderma gangrenosum associated with cocaine use
E. Roche†
, T. Martínez-Menchón, J.L. Sánchez-Carazo, V. Oliver, V. Alegre de Miquel
Autor para correspondencia
erochega@yahoo.es
Elena Roche. Hospital General Universitario de Valencia. Servicio de Dermatología. Avda. Tres Cruces s/n. 46014 Valencia.
Elena Roche. Hospital General Universitario de Valencia. Servicio de Dermatología. Avda. Tres Cruces s/n. 46014 Valencia.
Departamento de Dermatología. Hospital General Universitario de Valencia. Valencia. España
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El diagnóstico de PG está basado en la historia de una enfermedad subyacente, la típica presentación clínica, la histopatología compatible y la exclusión de otras enfermedades con una clínica similar.</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">Casos clínicos</span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Caso 1</span><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Describimos el caso de un varón de 30 años que consultó en noviembre de 2003 por presentar múltiples lesiones, de tres meses de evolución, que afectaban inicialmente a la espalda y posteriormente al resto del tronco y los miembros. Las lesiones iniciales consistían en pápulas y nódulos inflamatorios que posteriormente se abscesificaban y drenaban espontáneamente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig. 1</a>). Había sido tratado ambulatoriamente con diversos antibióticos sistémicos de amplio espectro sin mejoría. El estudio anatomopatológico inicial fue compatible con forunculosis. A pesar del tratamiento con sulfona oral y corticoides (orales e intralesionales) desarrolló ulceraciones dolorosas, de bordes irregulares y violáceos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig. 2</a>), compatibles clínicamente con el diagnóstico de PG. Una nueva biopsia mostró una epidermis necrótica y ulcerada, con hiperplasia pseudoepiteliomatosa en los bordes de la úlcera. La dermis estaba edematizada, presentaba un denso infiltrado compuesto por neutrófilos, linfocitos y macrófagos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0015">fig. 3</a>), con áreas hemorrágicas, edema e hialinización de los endotelios capilares.</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0015"></elsevierMultimedia><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evolución clínica y anatomopatológica estableció finalmente el diagnóstico de PG múltiples. El paciente carecía de clínica sistémica y las exploraciones practicadas para descartar patologías asociadas comúnmente con el PG fueron normales: analítica sanguínea (hemograma, bioquímica, proteinograma, autoanticuerpos, células de Sézary circulantes, poblaciones linfocitarias, coagulación, serología viral para el virus de la inmunodeficiencia humana [VIH], virus de la hepatitis C [VHC] y virus de la hepatitis B [VHB]), endoscopia gástrica, enema opaco colónico y punción de médula ósea. Los tratamientos posteriores con ciclosporina oral (5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día), metotrexato oral (15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/semana) y tacrolimus tópico no tuvieron éxito.</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evolución clínica posterior fue atípica, con constantes recaídas, deterioro general progresivo y desarrollo de ulceraciones dolorosas en las piernas de más de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de tamaño. Finalmente, en la búsqueda de una patología subyacente, realizamos una tomografía axial computarizada corporal total que reveló una perforación del tabique nasal y adenopatías laterocervicales inflamatorias. El paciente admitió el consumo de cocaína inhalada desde hacía dos años. Tras el fracaso de las terapias convencionales iniciamos el tratamiento con infliximab en dosis de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg pautado en las semanas 0, 2, 6 y posteriormente cada 8 semanas durante un año, asociado con metotrexato oral en dosis de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg semanales. Adicionalmente se remitió a la Unidad de Conductas Adictivas, para deshabituación. Tras el primer mes y medio mostró una mejoría importante, y posteriormente sufrió recaídas que coincidían con determinaciones positivas de cocaína en orina, pero al finalizar el año las lesiones estaban epitelizadas. Tras suspender el tratamiento presentó una nueva recaída que no mejoró tras tres meses de tratamiento con etanercept a 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/semana. Se reinició la terapia con infliximab, mostrando mejoría durante los primeros dos meses, pero posteriormente la respuesta fue incompleta, iniciando las recaídas al final de cada ciclo y requiriendo administraciones cada 6 semanas. Las recaídas posteriores en su adicción se han asociado con un empeoramiento clínico, que se ha manejado con infiltraciones periódicas de corticoides.</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Caso 2</span><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un varón de 38 años que acudió a nuestro Servicio en julio de 2005. Presentaba, desde hacía 4 meses, numerosas lesiones en la espalda (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0020">fig. 4</a>), el tercio superior de los miembros superiores y una única lesión en la mejilla de recha. Se iniciaban como pápulas inflamatorias que evolucionaban hacia nódulos supurativos y úlceras dolorosas, exudativas, de fondo granuloso e irregular y bordes sobreelevados violáceos. Las lesiones habían sido tratadas con antibióticos orales sin mejoría y el paciente no presentaba clínica sistémica.</p><elsevierMultimedia ident="f0020"></elsevierMultimedia><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la similitud clínica respecto del caso 1, tanto en la epidemiología, en la distribución de las lesiones como en la evolución clínica, interrogamos al paciente sobre la ingesta de tóxicos y admitió el consumo de cocaína inhalada diariamente durante los últimos 10 años.</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Le realizamos una biopsia, y el estudio anatomopatológico resultó compatible con el diagnóstico de PG. La epidermis mostraba microabscesos intraepiteliales de neutrófilos y zonas de necrosis epidérmica. En la dermis se apreciaba un infiltrado inflamatorio denso y difuso, compuesto por neutrófilos, eosinófilos, linfocitos y macrófagos, edema y extravasación de hematíes. Los vasos dérmicos presentaban las paredes edematizadas con depósitos fibrinoides.</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó un examen analítico (hemograma, bioquímica renal, hepática y tiroidea, autoanticuerpos, proteinograma, serologías para virus hepáticos y VIH), intradermorreacción de Mantoux, radiografía de tórax y colonoscopia con resultados normales o negativos.</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras el fracaso obtenido en el caso 1 con las terapias convencionales y la mejoría obtenida con infliximab asociado con la abstinencia de cocaína, se decidió esta terapia como primera alternativa, añadiéndose tacrolimus tópico. Durante las primeras 8 semanas se produjo una rápida reducción del tamaño y de la supuración, con epitelización progresiva y disminución del dolor (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0025">fig. 5</a>).</p><elsevierMultimedia ident="f0025"></elsevierMultimedia><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante los ingresos, realizados de forma imprevista, le practicamos determinaciones de tóxicos en orina y ha seguido controles en la Unidad de Conductas Adictivas. En el seguimiento ha presentado reactivación de sus lesiones al final de cada ciclo terapéutico, por lo que se redujo el intervalo entre dosis a 6 semanas.</p></span></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">Discusión</span><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayoría de los pacientes (> 70 %) con PG ulcerativo presentan enfermedades subyacentes como EII, artritis, gammapatía monoclonal o neoplasias internas. Unicamente la variante de PG vegetante no suele asociarse con patologías sistémicas, pero ésta se caracteriza por lesiones indoloras, de lento crecimiento, con ulceraciones más superficiales, de bordes menos violáceos y habitualmente no purulentas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La evolución en nuestros pacientes se asemeja más al tipo de PG ulcerativo que predomina en los miembros inferiores. Sin embargo, en nuestros casos las lesiones se iniciaron con carácter eruptivo y múltiple en la espalda, posteriormente se extendieron a los miembros y, además, carecían de clínica sistémica asociada.</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ciertos fármacos como sulpirida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y factores de crecimiento hematopoyéticos pueden desencadenar erupciones semejantes al PG, pero no se ha descrito hasta la fecha la relación de PG con drogas de abuso.</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No es infrecuente la isquemia visceral por consumo de cocaína. El daño endotelial puede ser debido al efecto tóxico directo, o como consecuencia de la vasoconstricción prolongada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. La mezcla de cocaína <span class="elsevierStyleItalic">(street cocaine)</span> contiene adulterantes utilizados como diluyentes (por ejemplo quinina, azúcar, procaína y anfetaminas) que también pueden producir obstrucción vascular distal o reacciones inflamatorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El espectro de lesiones cutáneas por cocaína consumida por diferentes vías (intravenosa, inyección cutánea e inhalada) es amplio, generalmente distales, y abarcan desde una simple clínica de vasoespasmo digital, fenómeno de Raynaud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> hasta vasculitis de pequeño y mediano calibre con clínica de púrpura cutánea, urticaria vasculitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, ulceraciones, livedo necrótica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y gangrena<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Los casos más graves se producen cuando el consumo es intravenoso y se acompañan de clínica sistémica con fiebre y toxicidad visceral. Tras la administración directa cutánea se producen necrosis localizadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. También se han descrito lesiones de eritema multiforme ampolloso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> y complicaciones infecciosas bacterianas o micóticas.</p><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El potente efecto vasoconstrictor de la cocaína inhalada puede producir necrosis isquémica con perforación del septo nasal, que debe diferenciarse de otras lesiones destructivas de la línea media como la granulomatosis de Wegener. Han sido publicados dos casos de PG complicados con perforación nasal, en los cuales las exploraciones no encontraron hallazgos sugestivos de granulomatosis de Wegener, y los autores concluyeron que la perforación septal era secundaria a la afectación mucosa por el PG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Aunque las características epidemiológicas y la evolución de las lesiones no concuerdan con las descritas en nuestros pacientes, no descartaron el consumo de cocaína.</p><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eficacia de los corticoides y la ciclosporina es la que mejor se documenta, siendo considerados ambos de primera línea. Infliximab, por su rápida eficacia en PG asociados con EII, puede considerarse terapia de primera línea en este grupo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Sin embargo, también ha sido eficaz en muchos casos de PG no asociados con EII<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13,14</span></a>. De igual modo que en nuestros casos, se describen mejorías rápidas durante el primer mes, pero en algunos pacientes, después de la décima semana de infusión, se producen pequeñas recurrencias que requieren acortar los intervalos entre infusiones a 6 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. La combinación de infliximab con otros inmunosupresores puede ayudar a mantener la eficacia, así como la duración de la remisión tras finalizar el tratamiento.</p><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusión final podemos decir que está demostrado que la cocaína produce trastornos isquémicos cutáneos y sistémicos, pero nuestros pacientes representan los primeros casos descritos de PG secundarios al consumo de cocaína.</p><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra experiencia nos muestra la eficacia de infliximab asociado con la abstinencia de cocaína.</p><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Conflicto de intereses</span></p><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Declaramos no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres97072" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec84230" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres97073" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec84229" "titulo" => "Key words" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "s0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "s0010" "titulo" => "Casos clínicos" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0015" "titulo" => "Caso 1" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0020" "titulo" => "Caso 2" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "s0025" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaAceptado" => "2007-09-19" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec84230" "palabras" => array:3 [ 0 => "pioderma gangrenoso" 1 => "cocaína" 2 => "infliximab" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Key words" "identificador" => "xpalclavsec84229" "palabras" => array:3 [ 0 => "pyoderma gangrenosum" 1 => "cocaine" 2 => "infliximab" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="sp0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Presentamos los casos de dos pacientes varones, de 30 y 37 años, consumidores habituales de cocaína inhalada, que desarrollaron un cuadro cutáneo de idéntica presentación y evolución clínica. Las lesiones se iniciaban de forma eruptiva en la espalda y posteriormente se generalizaban. Consistían en nódulos inflamatorios y dolorosos, que evolucionaban hasta abscesos y úlceras de crecimiento centrífugo, fondo granulomatoso y bordes violáceos e irregulares. Los estudios histopatológicos fueron compatibles con los diagnósticos clínicos de piodermas gangrenosos (PG) y las exploraciones complementarias realizadas descartaron patologías subyacentes. Tras varios fracasos terapéuticos con terapias clásicas, respondieron rápidamente a infliximab asociado a deshabituación de cocaína. La asociación de PG con el consumo de cocaína quedó patente, ya que ambos mostraron recidivas clínicas simultáneamente con recaídas en su adicción.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="sp0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We present the cases of 2 regular cocaine users aged 30 and 37 years who developed a cutaneous condition with an identical presentation and a similar clinical course. The lesions first appeared as eruptions on the back and then spread to other parts of the body. They consisted of painful inflammatory nodules that developed into abscesses and ulcers that grew outwards. They had a granulomatous base and irregular violaceous edges. The results of histopathologic studies were compatible with the clinical diagnosis of pyoderma gangrenosum, and additional tests ruled out underlying diseases. 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Brote inicial de lesiones nodulares supurativas en la espalda.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "f0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 650 "Ancho" => 957 "Tamanyo" => 128496 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Caso 1. Lesiones en las piernas con evolución hacia úlceras de fondo irregular y bordes violáceos.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "f0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 793 "Ancho" => 610 "Tamanyo" => 175339 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Caso 1. Edema dérmico e infiltrado inflamatorio difuso de predominio neutrofílico. 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Cicatrices mamelonadas residuales en la espalda.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bs0005" "bibliografiaReferencia" => array:15 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bb0005" "etiqueta" => "1." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Pyoderma gangrenosum: uncommon presentations" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "S. Almadi" 1 => "F.C. Powell" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.clindermatol.2005.01.014" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Clin Dermatol" "fecha" => "2005" "volumen" => "23" "paginaInicial" => "612" "paginaFinal" => "620" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16325070" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bb0010" "etiqueta" => "2." 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| 2015 Diciembre | 10 | 11 | 21 |
| 2015 Noviembre | 14 | 14 | 28 |
| 2015 Octubre | 11 | 11 | 22 |
| 2015 Septiembre | 6 | 6 | 12 |
| 2015 Agosto | 12 | 6 | 18 |
| 2015 Julio | 162 | 1 | 163 |
| 2015 Junio | 92 | 12 | 104 |
| 2015 Mayo | 104 | 15 | 119 |
| 2015 Abril | 84 | 29 | 113 |
| 2015 Marzo | 74 | 17 | 91 |
| 2015 Febrero | 96 | 15 | 111 |
| 2015 Enero | 79 | 23 | 102 |
| 2014 Diciembre | 95 | 16 | 111 |
| 2014 Noviembre | 84 | 28 | 112 |
| 2014 Octubre | 89 | 18 | 107 |
| 2014 Septiembre | 77 | 19 | 96 |
| 2014 Agosto | 98 | 16 | 114 |
| 2014 Julio | 98 | 29 | 127 |
| 2014 Junio | 98 | 18 | 116 |
| 2014 Mayo | 99 | 21 | 120 |
| 2014 Abril | 75 | 19 | 94 |
| 2014 Marzo | 92 | 11 | 103 |
| 2014 Febrero | 73 | 25 | 98 |
| 2014 Enero | 62 | 25 | 87 |
| 2013 Diciembre | 73 | 17 | 90 |
| 2013 Noviembre | 63 | 20 | 83 |
| 2013 Octubre | 75 | 35 | 110 |
| 2013 Septiembre | 73 | 29 | 102 |
| 2013 Agosto | 76 | 53 | 129 |
| 2013 Julio | 76 | 30 | 106 |
| 2013 Junio | 73 | 52 | 125 |
| 2013 Mayo | 65 | 38 | 103 |
| 2013 Abril | 68 | 29 | 97 |
| 2013 Marzo | 76 | 15 | 91 |
| 2013 Febrero | 91 | 9 | 100 |
| 2013 Enero | 88 | 9 | 97 |
| 2012 Diciembre | 52 | 13 | 65 |
| 2012 Noviembre | 27 | 10 | 37 |
| 2012 Octubre | 33 | 7 | 40 |
| 2012 Septiembre | 2 | 9 | 11 |
| 2011 Mayo | 14 | 0 | 14 |
| 2011 Abril | 15 | 0 | 15 |
| 2011 Marzo | 20 | 0 | 20 |
| 2011 Febrero | 23 | 0 | 23 |
| 2011 Enero | 15 | 0 | 15 |
| 2010 Diciembre | 14 | 0 | 14 |
| 2010 Noviembre | 48 | 0 | 48 |
| 2010 Octubre | 12 | 0 | 12 |
| 2010 Septiembre | 21 | 0 | 21 |
| 2010 Agosto | 25 | 0 | 25 |
| 2010 Julio | 10 | 0 | 10 |
| 2010 Junio | 5 | 0 | 5 |
| 2010 Mayo | 18 | 0 | 18 |
| 2010 Abril | 18 | 0 | 18 |
| 2010 Marzo | 34 | 0 | 34 |
| 2010 Febrero | 32 | 0 | 32 |
| 2010 Enero | 26 | 0 | 26 |
| 2009 Diciembre | 7 | 0 | 7 |
| 2009 Noviembre | 60 | 0 | 60 |
| 2009 Octubre | 26 | 0 | 26 |
| 2009 Septiembre | 27 | 0 | 27 |
| 2009 Agosto | 21 | 0 | 21 |
| 2009 Julio | 17 | 0 | 17 |
| 2009 Junio | 23 | 0 | 23 |
| 2009 Mayo | 24 | 0 | 24 |
| 2009 Abril | 11 | 0 | 11 |
| 2009 Marzo | 10 | 0 | 10 |
| 2009 Febrero | 14 | 0 | 14 |
| 2009 Enero | 7 | 0 | 7 |
| 2008 Diciembre | 4 | 0 | 4 |
| 2008 Noviembre | 9 | 0 | 9 |
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