Dos de los 3 patrones de eccema que se discutirán a continuación son en realidad eccemas predominantemente localizados en otra región distinta al CC. Se discuten en este apartado simplemente por motivos prácticos, al ser la zona de aplicación primaria del alérgeno.

Figura 1.

Patrones clínicos dermatitis de contacto alérgica en el cuero cabelludo.

a) Patrón de lavado: placas de eccema en las caras laterales de la región facial (región preauricular y mandibular) y cuello; b) c) y d) patrón en la línea de implantación del pelo —b) región frontal y superior de las orejas, c) región occipital y retroauricular—.

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Patrón de lavado

Placas de eccema en las caras laterales de la región facial (región preauricular y mandibular) y cuello. Las lesiones son producidas por el escurrimiento del alérgeno por la zona lateral de la cara. Típico de champús, acondicionadores u otros productos de aplicación transitoria en el CC y que entran en contacto de forma breve pero recurrente con la piel de la cara (fig. 1a y fig. 2).

Figura 2.

a) y b) Dermatitis de contacto alérgica por champú afectando ambos lados de la cara (patrón del lavado).

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Patrón línea de implantación del pelo

Placas de eccema que se localizan en el límite entre el CC y la piel de la cara. Incluye la región frontal, la retroauricular, la nuca y la región superior de las orejas. Típico de tintes y permanentes (figs. 1b, c y d y fig. 3).

Figura 3.

a)-d) Dermatitis de contacto alérgica por parafenilendiamina en tinte negro —a) afectación de la región frontal y los párpados; b) y c) afectación retroauricular y de la nuca; y d) escasa afectación del cuero cabelludo—.

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Patrón geográfico

Placas de eccema que delimitan la zona de contacto con el alérgeno. Típico de objetos (fig. 4).

Figura 4.

a) y b) Dermatitis de contacto alérgica por patilla de gafa; y c) prueba epicutánea positiva con viruta de gafas.

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Los productos más frecuentemente descritos en la DCA del CC son los tintes, seguidos de los champús y acondicionadores1. En los tintes el alérgeno más frecuentemente reportado es la parafenilendiamina (PPD). La PPD es un colorante oxidativo, presente en muchos tintes. Su concentración es mayor en los tintes oscuros, pero también se observa en tintes claros y se ha encontrado incluso en algunos tintes en los que el fabricante no indica su presencia en la etiqueta2. La clínica de la DCA por PPD es muy característica y consiste en una dermatitis aguda edematosa con mucho compromiso facial, palpebral y del cuello y mínima afectación del CC3 (fig. 3). Los champús y acondicionadores son una causa infrecuente de DCA, ya que al eliminarse con el aclarado su permanencia en la piel es breve, siendo bien tolerados incluso en pacientes sensibilizados4,5. Los alérgenos más frecuentes son las fragancias, la cocamidopropil betaína y los conservantes como el quaternium 151.

Mención especial tienen las lociones que contien minoxidil. En ellas los alérgenos más frecuentes son el propilenglicol, que se utiliza como vehículo, seguido del propio minoxidil6,7. La clínica se caracteriza por eritema, prurito, descamación y sequedad del cuero cabelludo, síntomas que nos obligan a hacer el diagnóstico diferencial con la dermatitis seborreica o la psoriasis. La tabla 1 resume los alérgenos a considerar en la DCA cuero cabelludo.

En el patrón bilateral parcheado los alérgenos se encuentran principalmente en productos de higiene e hidratación cutánea9,10. La lista de potenciales alérgenos es muy extensa y se puede dividir en 2 grandes grupos: conservantes y fragancias. En los conservantes el Kathon CG® parece ser el más frecuente en todas las series9,10. El Kathon CG® es una mezcla de metilcloroisotiazolinona y metilisotiazolinona (MI) en una proporción de 3:1. Es un conservante muy eficaz presente en numerosos productos como cremas hidratantes, geles y champús11. La sensibilización a Kathon CG® ha aumentado en los últimos años, por lo que en el año 2005, con el fin de disminuir su sensibilidad, se aprobó el uso de MI como conservante solo, sin embargo esto no dio resultado y la MI se convirtió en el alérgeno del año 2013 en Europa12. En relación con las fragancias hay que saber que estas no solo se encuentran en los perfumes, sino que también están presentes en los cosméticos para hacerlos más agradables. Los alérgenos más importantes se resumen en la tabla 29–13. Es importante recordar que la batería estándar europea solo detecta aproximadamente un 50% de las DCA a cosméticos9,10, siendo por lo tanto imprescindible realizar pruebas epicutáneas con los productos propios que utiliza el paciente.

Los alérgenos del patrón de lavado han sido comentados previamente en el apartado de CC, y el patrón geográfico puede ser producido por diversos alérgenos, dependiendo del objeto que entra en contacto con la piel.

En el patrón aerotransportado la mayor parte de los casos son de origen ocupacional, siendo los alérgenos más frecuentes los presentes en medicamentos, plantas y resinas14. La DCA aerotransportada a medicamentos generalmente afecta a personal de salud o cuidadores, encargados de machacar medicamentos para pacientes con dificultades para la deglución14. En las plantas destacan las lactonas sesquiterpénicas presentes en plantas de la familia Compositae, afectando principalmente a personas que trabajan constantemente al aire libre15. En el caso de las resinas el alérgeno más importante son las resinas epoxi. Estas son sustancias con un alto poder de sensibilización. Su uso es muy variado, estando presentes en pinturas y acabados, aceites de inmersión, adhesivos, recubrimientos eléctricos, materiales de artículos deportivos, aeronáutica o incluso en artículos médicos tales como prótesis dentales o los marcapasos. La DCA afecta principalmente a trabajadores en la industria de manufactura de cualquiera de estos productos14.

En el patrón fotoalérgico los alérgenos más frecuentes son los antiinflamatorios de uso tópico como el ketoprofeno y el etofenamato y los fotoprotectores como el octocrileno y la benzofenona-316–18.

Es importante tener en cuenta que la DCA en los párpados se produce con mayor frecuencia tras la aplicación de productos sobre el CC o la cara, más que por la aplicación directa en los párpados10,23. Además, es común que en los lugares de aplicación primaria no exista sintomatología, dificultando aún más la sospecha diagnóstica. Por este motivo, ante un paciente con eccema de párpados, además de tener en cuenta los patrones de aplicación directa, debemos también tener en cuenta los patrones mencionados en el CC y la cara, incluyendo el patrón aerotransportado.

Figura 9.

Patrones clínicos de dermatitis de contacto alérgica en los párpados. a) Patrón de goteo; b) patrón de contorno; y c) patrón palpebral unilateral.

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Patrón de goteo

Placas de eccema en los párpados inferiores y en las mejillas. Típico de colirios oftálmicos (en ocasiones los párpados superiores también pueden estar afectados) (fig. 9a y fig. 10).

Figura 10.

Dermatitis de contacto por gotas oftálmicas. a) Placas de eccema afectando principalmente a los párpados inferiores y a las mejillas; y b) en ocasiones además de los párpados inferiores y las mejillas también hay afectación de los párpados superiores.

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Patrón contorno

Placas de eccema en los párpados y en la región periorbitaria, generalmente afectando más a los párpados superiores. Orienta hacia la aplicación directa de cosméticos oculares. Típico de sombra de ojos, máscara de pestañas o cremas hidratantes (fig. 9b y fig. 11).

Figura 11.

Dermatitis de contacto por sombra de ojos (patrón de contorno).

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Los alérgenos responsables son numerosos y variados y dependen de las distintas series estudiadas10,23,24. Es importante recordar que estos pueden llegar a los párpados por varios mecanismos (directo, indirecto o aerotransportado). En general los de aplicación directa son muy similares a los encontrados en la DCA a cosméticos mencionados en la sección de cara, es decir, predominan los conservantes y las fragancias. Sin embargo, en la DCA palpebral es importante mencionar el níquel que en algunas series constituye el alérgeno más frecuentemente implicado23. El níquel se puede encontrar directamente en productos cosméticos con color, como es el caso de las máscaras de pestañas, los lápices de ojos o las sombras palpebrales25, o indirectamente como contaminante del cosmético o de su envase26. No hay que olvidar, además, que muchos artículos utilizados para embellecer las pestañas tales como las tenacillas rizadoras de pestañas contienen níquel27, y que el níquel también puede llegar a los párpados de forma ectópica, como por ejemplo por el uso de limas de uñas metálicas, contacto con monedas, llaves28,29 o tras la aplicación de lacas de uñas o apliques metálicos ungueales que contienen níquel30. En relación con los alérgenos presentes en los colirios oftálmicos los más relevantes son los conservantes y ciertos medicamentos10,23,24,31. En los conservantes los más importantes son el cloruro de benzalconio y el thiomersal, mientras que en los medicamentos los más frecuentes incluyen parasimpaticomiméticos y simpaticomiméticos, inhibidores de la anhidrasa carbónica y bloqueadores beta-adrenérgicos10,23,32. En relación con los alérgenos de aplicación indirecta destacan los relacionados con el embellecimiento de las uñas, tales como la resina de p-toluensulfonamida formaldehído presente en ciertos esmaltes, los acrilatos que se utilizan como pegamento para las uñas artificiales y los metacrilatos utilizados como componente de la pasta de las llamadas «uñas de porcelana»23,33. Por último, especial mención merece el oro, un alérgeno poco frecuente en la DCA en otras localizaciones, pero considerado por algunas series como el alérgeno más importante de la DCA palpebral aislada34. Se ha observado que tras el contacto con ciertas partículas, como el dióxido de titanio, utilizado en fotoprotectores físicos o como opacificador de ciertos cosméticos, el oro, presente en artículos de joyería (por ejemplo anillos), libera iones que pueden producir una DCA35. En la tabla 3 se resumen los alérgenos más frecuentemente encontrados en párpados, excluyendo los ya comentados en la región facial.

Los alérgenos son muy variados dependiendo de la serie estudiada43,46–49. En la tabla 4 se resumen los más importantes. La DCA, al igual que la DCI, está principalmente relacionada con la actividad ocupacional o recreativa que realiza el paciente con sus manos. Es frecuente además que una DCI se complique con una DCA o viceversa. En general las actividades de mayor riesgo de DCA incluyen los manipuladores de alimentos, peluqueras, trabajadores de la construcción y personal de aseo46. Los alérgenos más frecuentemente reportados son el disulfuro dialilo en pacientes que manipulan ajo15,42, la parafenilendiamina en peluqueras50,51, el níquel afectando a personas que manipulan monedas50,51, el cromo en trabajadores de la construcción51, el cobalto en trabajadores de electrónica y ciertos preservantes como el quaternium-15 y el formaldehído en trabajadores de la salud, textil y madera51,52. En algunos casos las medidas de protección que se utilizan para evitar el contacto con las distintas sustancias, tales como el uso de guantes o cremas protectoras, o el uso de corticosteroides utilizados en el tratamiento, pueden ser la causa de la DCA que presenta el paciente48,53–56.

La lista de alérgenos que pueden afectar el tronco es extensa y variada, requiriendo una exhaustiva anamnesis para identificar el posible culpable. Los patrones geométrico, de bolsillo y níquel son los más fáciles de identificar, y no suelen causar problemas diagnósticos. El patrón de goteo se asocia principalmente a conservantes y fragancias presentes en jabones o desinfectantes, siendo el Kathon CG® el alérgeno más importante. En el patrón textil los alérgenos más importantes son los tintes, desplazando a los productos de acabado que predominaban en los años 60 liberadores de formaldehído60–62. Los tintes se clasifican en 2 grandes grupos: los dispersos utilizados en tejidos sintéticos, y los reactivos utilizados en fibras naturales o mixtas. Los dispersos se unen más débilmente a los tejidos que los reactivos, lo que permite que en ciertas condiciones de sudoración, humedad o roce repetido con la piel se liberen con mayor facilidad y produzcan sensibilización con mayor frecuencia. Aun cuando existen diferencias entre las distintas poblaciones estudiadas, los alérgenos más frecuentemente reportados son el Disperse Blue 106, Disperse Blue 124 y Disperse Orange 360–62.

En el patrón generalizado parcheado los alérgenos más frecuentemente encontrados son conservantes presentes en diversos productos de aplicación tópica. Los más frecuentes son la imidazolidinyl urea, la DMDM hidantoína, el propilenglicol y la diazolidinil urea59. La tabla 5 resume los alérgenos más frecuentes.

Los alérgenos más importantes se encuentran principalmente en el calzado, seguido de medicamentos de uso tópico que se aplican en los pies, tales como antibióticos, antifúngicos o corticoides tópicos63–69.

En el caso de la DCA a calzado los alérgenos más frecuentes son los productos utilizados en la fabricación de la goma (sobre todo goma negra), el cuero y los adhesivos63–70.

Los derivados de la parafenilendiamina, el mercaptobenzotiazol y los tiuranes son los alérgenos más frecuentemente relacionados con el uso de gomas70. El mercaptobenzotiazol puede producir afectación de manos y pies. Las manos se ven afectadas por una DCA ocupacional por el mercaptobenzotiazol presente en líquidos anticorrosión, y en menor medida en guantes de goma, mientras que la afectación de pies se produce por el uso de botas de trabajo o zapatillas deportivas70.

El dicromato de potasio constituye el alérgeno más frecuentemente relacionado con el uso de zapatos de cuero y la resina de butilfenol-formol paraterciario (PTBP-formol)71 y la colofonia los de los adhesivos67,69,70.

En relación con los medicamentos, mientras en los antibióticos el alérgeno suele ser en general el principio activo (más frecuentemente la neomicina), en los antifúngicos y corticosteroides lo más frecuente es que la DCA sea causada por el vehículo60–67. Ocasionalmente, además, se han descrito casos de fotoalergia a antiinflamatorios de uso tópico siendo el ketoprofeno y etofenamato los alérgenos más frecuentes72,73. En estos casos la clínica suele ser muy aguda y con la frecuente formación de ampollas tensas (fig. 29).

Figura 29.

Dermatitis de contacto fotoalérgica por antiinflamatorios tópicos.

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Por último, como alérgeno de aparición reciente, mención especial tiene el dimetilfumarato (DMF). El DMF se utiliza como inhibidor del crecimiento de moho durante el almacenamiento y el transporte de diversos productos, entre ellos los zapatos. La DCA por DMF se identificó por primera vez en el Norte de Europa en relación con el contacto con muebles de fabricación China; sin embargo, en España la mayor parte de los casos se ha relacionado con el uso de zapatos que contienen bolsitas antihumedad con DMF. El cuadro clínico afecta casi exclusivamente a mujeres y el patrón clínico más frecuente es el que describimos como patrón de calzado, aunque característicamente con una clínica muy aguda con importante edema, formación de vesículas y ampollas66. La tabla 6 resume los alérgenos más importantes.