La incidencia de cáncer de piel está en continuo crecimiento debido principalmente a los cambios en el estilo de vida, a una mayor exposición solar y a un aumento considerable en la esperanza de vida1. Un estudio realizado entre 1978-2002 del cáncer cutáneo no melanoma en España observó un crecimiento progresivo para ambos sexos, llegando a casi triplicarse al final del periodo2. Debido a que la cara y el cuero cabelludo son las principales zonas fotoexpuestas, es frecuente la detección de 2 o más lesiones próximas en la misma consulta. Aunque en ocasiones el diseño de la reconstrucción de 2 defectos próximos puede verse dificultado por la ubicación de uno de ellos en el área de piel potencialmente útil para la reconstrucción del otro, la inclusión de los 2 defectos dentro del diseño de un único colgajo es una solución útil. A continuación se exponen una serie de casos con 2 o más tumores próximos, cuya reconstrucción se basó en este planteamiento.

En los casos 1 y 2 se presentan sendos pacientes de 67 y 74 años, respectivamente, con diagnóstico histológico de carcinomas basocelulares adyacentes; en el primer caso, en la región temporal derecha (fig. 1), y en el segundo caso, en el dorso de la nariz (fig. 2). Mediante cirugía convencional y con margen de seguridad se procede a la extirpación de una de las lesiones de forma triangular y se plantea un colgajo de avance triangular de Burow. La base del triángulo creado por el defecto del primer tumor se prolonga mediante una incisión hacia el segundo tumor. En el extremo se crea un triángulo de Burow opuesto al defecto primario, que en este caso incluye al segundo tumor3. En ambos casos se obtuvo un resultado funcional y estético satisfactorio.

Figura 1.

Paciente con 2 carcinomas basocelulares en la región parietal derecha, cuyos defectos tras la extirpación son cerrados mediante un único colgajo de avance triangular de Burow.

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Figura 2.

Colgajo de avance triangular de Burow para la extirpación de 2 tumores próximos en el dorso nasal.

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El tercer caso se trata de un paciente de 93 años con múltiples tumores faciales, 2 de ellos localizados en la región frontal izquierda, que se extirpan mediante cirugía convencional, con margen de 0,5cm, con la misma técnica que en los casos 1 y 2, mediante el diseño de un colgajo de avance triangular unilateral, que incluye en el triángulo de Burow el segundo tumor (fig. 3). Además, este paciente presenta otros 3 carcinomas basocelulares a nivel del labio superior y del pliegue alar izquierdo. El tumor central, situado en el borde superior del surco nasogeniano, se extirpa de forma circular, y se planifica el cierre del defecto mediante un colgajo de avance perialar semilunar. En este caso, las semilunas, superior e inferior, incluyen los 2 tumores adyacentes, cuya exéresis permitirá el avance del colgajo. La semiluna superior se realiza en el surco alar, y la inferior, a lo largo de la línea nasolabial. El concepto es similar a los triángulos de Burow. Finalmente, la piel de la mejilla se despega hasta que se consigue suficiente avance para cerrar el defecto.

Figura 3.

Paciente con múltiples tumores en la cara. Colgajo triangular de Burow para el cierre de los defectos en la sien izquierda. A nivel del pliegue alar izquierdo presenta 3 lesiones extirpadas mediante un colgajo de avance perialar semilunar.

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El cuarto caso se trata de un paciente de 85 años con diagnóstico clínico de 3 carcinomas epidermoides, localizados en el cuero cabelludo. Los 3 tumores se pueden extirpar mediante el diseño de un único colgajo de avance A-T, formado por 2 colgajos de avance triangulares de Burow (fig. 4).

Figura 4.

Colgajo de avance en A-T para la extirpación de 3 tumores en el cuero cabelludo.

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El último caso es una paciente de 83 años, que clínicamente presenta 2 carcinomas basocelulares, uno situado en la unión de la punta con el ala nasal izquierda y otro en la mejilla izquierda (fig. 5). Se decide cirugía convencional, y para la exéresis conjunta de los carcinomas se diseña un colgajo en hacha con una zona distal modificada. La lesión situada en la unión de la punta con el ala nasal se extirpa circularmente, se traza una línea en forma de arco hacia la mejilla izquierda, donde se sitúa la otra tumoración, y aquí, en vez de realizar un corte radial propio del colgajo en hacha, se hace un triángulo que incluye el segundo tumor. El resultado estético y funcional de la paciente fue satisfactorio, sin recidivas en el seguimiento durante 5 años.

Figura 5.

Colgajo en hacha modificado para la exéresis de 2 tumores en nariz y mejilla.

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Cuando se extirpan 2 o más tumores cercanos en muchas ocasiones se pueden suturar de forma directa, pero si el tamaño de los defectos es grande, el cierre puede resultar difícil por la tensión tisular que se crea entre ellos. Además, el diseño de un colgajo para solucionar uno de los defectos puede verse impedido por la presencia del otro tumor en el área de piel potencialmente donante. Por ello, una buena estrategia quirúrgica es incluir la extirpación de los 2 tumores en el diseño de un único colgajo4.

El colgajo de avance triangular de Burow es sencillo de realizar y acepta muchas variantes, según las necesidades que se presentan en cada paciente en función del tamaño y la forma de las lesiones y de la tensión de la piel adyacente5,6. Estas van a determinar la longitud del colgajo de avance y el tamaño del triángulo de Burow7. Si la distancia es muy próxima deberá ser igual al defecto; pero si nos separamos, el triángulo puede ser menor, dependiendo de la elasticidad y la movilidad de los tejidos8. Es importante orientar las líneas de incisión y sutura para camuflar las cicatrices en pliegues anatómicos, en arrugas o siguiendo las líneas de tensión de la piel relajada9.

El colgajo de avance perialar semilunar consiste en trazar una semiluna en el pliegue nasogeniano, de forma que la parte cóncava quede en contacto con el surco perialar. Una vez eliminada la semiluna y tras un despegamiento de tejido, se desplaza el colgajo superiormente para cerrar el defecto primario y así conseguir un cierre adecuado10. En el caso presentado, al emplear 2 semilunas, una inferior y otra superior, han adquirido un papel similar al de los triángulos de Burow para incluir las tumoraciones cercanas.

En ocasiones nos encontramos con 3 tumoraciones cercanas, donde una opción quirúrgica sencilla e ingeniosa es abordarlas en la misma cirugía con un colgajo de avance triangular de Burow dispuesto bilateralmente, obteniendo la variante denominada colgajo de avance en A-T3,4. La ventaja de este colgajo es que permite desplazar gran cantidad de tejido para cerrar grandes defectos, y es de elección en zonas de unión faciales, puesto que la cicatriz más larga puede quedar oculta en la zona de implantación del pelo o en surcos naturales de la cara4. Además, en este tipo de colgajo, al igual que en el de avance triangular de Burow unilateral, a la hora de diseñar los triángulos laterales que incluyen los otros tumores, podemos adaptarlos a las medidas necesarias para el cierre, no siendo necesario que sean del mismo tamaño.

El colgajo en hacha es un colgajo mixto de rotación y avance que permite movimientos muy amplios de tejido. Su diseño es similar al de rotación simple, pero con un corte distal11. En el caso presentado se ha introducido una modificación en dicha zona, realizando un triángulo que incluye la otra lesión6, reduciendo el pedículo sin riesgo para la nutrición adecuada del colgajo por incluir, en este caso, la arteria angular en dicho pedículo.

Con solo un colgajo bien diseñado, bien por avance, bien por rotación, pueden resolverse en un solo tiempo quirúrgico casos complejos de tumores cutáneos múltiples. En los colgajos de avance con triángulo de Burow el diseño del triángulo de descarga se realiza en el lugar de una de las tumoraciones. La técnica quirúrgica de estos colgajos es relativamente sencilla y ofrece ventajas importantes a la hora del cierre del defecto, como es la reducción de la tensión del tejido, disminuyendo el riesgo de necrosis y el riesgo de dehiscencia de la cicatriz, a la vez que ofrece unos excelentes resultados estéticos. Además, como se ha observado, admite variaciones en su diseño según las necesidades individuales del paciente.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.